Lappenatelektase

Eine Atelektase fällt im Röntgen-Thorax primär aufgrund des Volumenverlusts auf. Ein direktes Zeichen ist die Verlagerung der Lappenspalten. Indirekte Zeichen sind Transparenzminderung, ipsilateraler Zwerchfellhochstand oder ipsilaterale Verlagerung des Mediastinums bzw. des Lungenhilus. Je nach betroffenem Lungenlappen unterscheiden sich die Befundmuster.

Bei der Atelektase des rechten Oberlappens wird der obere Abschnitt des großen Lappenspalts (Fissura horizontalis pulmonis dextri) nach ventral gezogen, der kleine Lappenspalt (Fissura obliqua) nach kranial. Beide Lappenspalten sind dabei in Richtung auf die Atelektase gebogen.

Bei einem großen Volumenverlust liegt der rechte Oberlappen dem oberen Mediastinum komplett an und imponiert im p.a.-Bild als geringe Mediastinalverbreiterung, im Seitbild als dreieckige Verschattung, die vom Lungenhilus zum dorsalen Lungenapex zieht.

Bei einer Atelektase des linken Oberlappens wird der Lappenspalt (Fissura obliqua) nach ventral und ggf. nach medial verlagert. Bei großem Volumenverlust ist im Seitbild nur eine streifenförmige, parallel zur vorderen Thoraxwand verlaufende Verschattung erkennbar. Durch den direkten Kontakt zum vorderen Mediastinum ist die Herzkontur nicht mehr abgrenzbar (Silhouettenzeichen).

Im Gegensatz zur Atelektase des rechten Oberlappens zeigt sich im Retrosternalraum eine Transparenzminderung. Das apikale Oberlappensegment wird nach kaudal verzogen, sodass die Lungenspitze vom kompensatorisch überblähten apikalen Unterlappensegment gebildet wird. Bei einer starken kompensatorischen Überblähung der rechten Lunge kann diese nach links hernieren und den atelektatischen linken Oberlappen von der vorderen Brustwand verdrängen. In diesem Fall ist der Retrosternalraum strahlentransparent.

Der Mittellappen ist besonders anfällig für Verlegungen und Stenosierungen, z.B. durch vergrößerte hiläre Lymphknoten. Man spricht hier auch vom Mittellappensyndrom. Die Mittellappenatelektase ist insbesondere im Seitbild gut erkennbar: Mit zunehmendem Volumenverlust nähern sich der kleine Lappenspalt und die untere Hälfte des großen Lappenspalts an, sodass sich ein wenige Millimeter flaches Dreieck bildet, das vom Lungenhilus bis zur ventrolateralen Thoraxwand reicht.

Auf der p.a.-Aufnahme ist die Mittellappenatelektase aufgrund des schrägen kraniokaudalen Verlaufs nur schwer erkennbar. Da sie dem rechten Herzrand anliegt, kommt es zu einer Auslöschung der Herzkontur (Silhouettenzeichen). Die Mittellappenatelektase muss von einem Interlobärerguss unterschieden werden. Dieser zeigt meist eine spindelförmige Konfiguration mit horizontaler Orientierung im Verlauf des kleinen Lappenspalts und grenzt nur mit zipefligen Ausziehungen an das Herz.

Bei einer Unterlappenatelektase verlagert sich zunächst der kraniale Abschnitt des großen Lappenspalts nach kaudal. Bei zunehmendem Volumenverlust bewegt sich der kaudale Abschnitt des großen Lappenspalts nach dorsal. Die Atelektase befindet sich dann paravertebral im dorsalen Recessus phrenicocostalis. Bei einem vollständig ausgebildetem Ligamentum pulmonale entsteht ein Dreieck, das vom Lungenhilus, dem hinteren unteren Mediastinum anliegend bis zum Zwerchfell zieht. Bei inkompletter Ausbildung fehlt eine diaphragmale Fixierung, sodass die Unterlappenatelektase sich zum Hilus hin zusammenzieht und eher eine abgerundete Konfiguration einnimmt.

Liegt sowohl eine Atelektase des rechten Unterlappens als auch des rechten Mittellappens vor, werden großer und kleiner Lappenspalt nach kaudal und dorsal verzogen. Die flächenhafte Transparenzminderung nimmt den gesamten dorsokaudalen Teil des Hemithorax ein. Die Zwerchfellkontur ist nicht mehr abgrenzbar. Differenzialdiagnostisch muss ein Pleuraerguss erwogen werden.

Ein kombinierte Ober- und Mittellappenatelektase rechts ist sehr selten. Meist liegen jeweils eigenständige Ursachen für die beiden Atelektasen vor. Weiterhin kann ein nicht kompletter kleiner Lappenspalt zu einem kombinierten Auftreten führen.