Klarzelliges Nierenzellkarzinom

Rund 75-80 % aller Nierenzellkarzinome sind nach der WHO-Klassifikation histologisch klarzellige Nierenzellkarzinome, unter den Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom ist ihr Anteil sogar noch größer. In etwa 5 % der Fälle weisen sie sarkomartige Veränderungen auf und besitzen dann eine sehr schlechte Prognose. Darüber hinaus unterliegen sie häufig einer pseudozystischen Umwandlung.

Die hochauflösende Bildgebung mittels Multislice-CT und MRT spielt eine zentrale Rolle in der Diagnostik des klarzelligen Nierenzellkarzinoms. Sie erlaubt es, auch kleine Tumoren zu detektieren.

Darüber hinaus sollte eine Angiografie der Nieren, der Nierenvenen und der Vena cava inferior nativ, früharteriell und venös angefertigt werden. Diese ermöglicht eine gute Darstellung der lokalen Ausdehnung sowie der Cavaausbreitung. Gleichzeitig werden in der früharteriellen Phase hypervaskularisierte Metastasen des klarzelligen Karzinoms entdeckt.

Typische Zeichen eines fortgeschrittenen klarzelligen Nierenzellkarzinoms sind:

• Cavazapfen
• Metastasen
• Nekrosen

Der Tumorgrad wird bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen nach dem WHO/ISUP-Grading-System für Nierenzellkarzinome angegeben. Zusätzlich wird der prozentuale Anteil von Tumornekrosen genannt. Es gibt bei klarzelligen Nierenzellkarzinomen eine eindeutige Korrelation des Differenzierungsgrades mit der Prognose.

Da das klarzellige Nierenzellkarzinom gegenüber den üblichen zytotoxischen bzw. zytostatischen Substanzen nahezu vollständig resistent ist, spielt die konventionelle Chemotherapie in der Behandlung des metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom keine Rolle.

Lediglich in Einzelfällen, wie bei sarkomatoid-entdifferenzierten Tumoren, wurden begrenzte Erfolge damit erzielt. Es kamen dabei insbesondere Doxorubicin/Gemcitabin- oder Doxorubicin/Capecitabin-Kombinationen zum Einsatz.

Mit Einführung gezielter Tumortherapien hat sich die Behandlung des Nierenzellkarzinoms grundlegend geändert. Dabei wurde eine Fülle verschiedener Substanzen in den Therapiealgorithmus aufgenommen. Neben VEGF-Inhibitoren oder VEGFR-Inhibitoren stehen mTOR-Inhibitoren und verschiedene Checkpoint-Inhibitoren (CPI) als Therapeutika zur Verfügung.

Beim Nierenzellkarzinom gilt das Prinzip der Sequenztherapie, d.h. bei Versagen einer Therapie soll prinzipiell eine Folgetherapie angeboten werden.

In der Auswahl der Erstlinientherapie sollen das IMDC-Risiko (günstig, intermediär oder schlecht) und patientenindividuelle Faktoren (z.B. Komorbiditäten) berücksichtigt werden. Folgende Therapien bzw. Wirkstoffgruppen stehen dabei zur Verfügung:

• Checkpoint-Inhibitor-basierte Kombinationstherapie (CPI):
  • Alle Risikogruppen des fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinoms: Pembrolizumab + Axitinib (VEGF-Inhibitor) und ggf. Avelumab + Axitinib
  • Intermediäres oder schlechtes Risiko: Pembrolizumab + Axitinib oder Ipilimumab + Nivolumab
• VEGF-Inhibitoren bzw. VEGFR-Inhibitoren (TKIs): Wenn eine Checkpointinhibitor-basierte Kombinationstherapie nicht durchgeführt werden kann.
  • Günstiges Risiko: Bevacizumab + INF
  • Günstiges oder intermediäres Risiko: Tivozanib
  • Nicht-risikoadaptiert: Pazopanib oder Sunitinib
• mTOR-Inhibitoren:
  • Ungünstiges Risikoprofil: Temsirolimus

• ...nach Vortherapie mit einem VEGF- oder VEGFR-Inhibitor: Die Standardempfehlung besteht aus der Kombination Cabozantinib + Nivolumab. Alternativ besteht die Option der Therapie mit Lenvatinib + Everolimus bzw. mit einem anderen TKI.
• ...nach Versagen einer Checkpointinhibitor-Therapie: Es ist derzeit (2020) kein Standard etabliert. Nach Versagen einer Kombinationstherapie aus Immuntherapie/Immuntherapie oder Immuntherapie/TKI sollte eine TKI-basierte Therapie verabreicht werden. Es gilt dabei den Zulassungsstatus zu beachten.
• ...nach Versagen einer mTOR-Inhibitor-Therapie: Es ist derzeit kein Standard etabliert. In einem solchen Fall kann die Behandlung mittels TKI oder Nivolumab erfolgen.

• S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms (08/2020) [1] letzter Zugriff am 15.12.2020