Kardiovaskuläre Prävention

Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen weiterhin die führende Todesursache in der westlichen Welt dar. Zwar hat sich die Sterblichkeit an koronarer Herzerkrankung (KHK) in vielen europäischen Ländern im Vergleich zu den 1980iger Jahren durch Präventionsmaßnahmen (z.B. Gesetzgebungsmaßnahmen im Zusammenhang mit dem Rauchen) und verbesserte therapeutische Möglichkeiten reduziert, bei den Risikofaktoren - insbesondere der Adipositas und dem Diabetes mellitus - ist es aber zu einem substantiellen Anstieg gekommen. Neben der Häufigkeit von kardiovaskulärer Risikofaktoren in der Bevölkerung ist auch die mangelnde Umsetzung kardiovaskulärer Präventionsmaßnahmen ein Problem.

Die Atherosklerose ist die führende Ursache kardiovaskulärer Erkrankungen. Sie ist in der Regel Folge des Zusammenspiels mehrerer kardiovaskulärer Risikofaktoren. Daher sollen die Maßnahmen der kardiovaskulären Prävention auf das individuelle kardiovaskuläre Gesamtrisiko (Englisch: "Total CV risk") angepasst sein. Je höher das Gesamtrisiko, desto intensiver sollten die Präventionsmaßnahmen sein. Für die Einschätzung des individuellen kardiovaskulären Gesamtrisikos wird die sogenannte Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) empfohlen. Die Richtlinien der Fachgesellschaften sollen das Gesundheitswesen bei der Prävention bzw. einer Senkung der Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen unterstützen.

Die Ziele der kardiovaskulären Prävention beziehen sich auf Gesunde oder Menschen mit bestimmten kardialen Risikofaktoren und/oder Erkrankungen. Man unterscheidet Maßnahmen der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention sowie der quartären Prävention.

Kernziel: Keine Tabakwaren jeglicher Art

• Mit dem Rauchen aufzuhören, ist die kostenwirksamste Strategie zur kardiovaskulären Prävention.
• Am wirksamsten sind Kurzinterventionen mit Hilfen bei der Beendigung des Rauchens unter Einsatz von Arzneitherapie(n) sowie die Unterstützung im Langzeitverlauf.
• Passivrauchen vermeiden

Kernziele: Niedriger Gehalt an gesättigten Fettsäuren, Bevorzugung von Vollkornprodukten, Gemüse, Früchten und Fisch

Kernziele: Mindestens 150 Minuten/Woche gemäßigtes aerobes Fitnesstraining (je 30 Minuten an 5 Tagen/Woche) oder 75 Minuten/Woche intensives aerobes Fitnesstraining (je 15 Minuten an 5 Tagen/Woche) oder eine Kombination davon

Kernziele: BMI 20–25 kg/m², Taillenumfang < 94 cm (Männer) oder < 80 cm (Frauen)

• Bei Übergewicht wird empfohlen, möglichst bis zum Erreichen eines gesunden Gewichts abzunehmen, um Blutdruck, Dyslipidämie und das Diabetes-Typ-2-Risiko zu senken und damit das kardiovaskuläre Risikoprofil zu verbessern.

Kernziel: < 140/90 mmHg

• Bei gebrechlichen älteren Menschen kann der Blutdruckwert etwas höher liegen, bzw. niedriger bei den meisten Patienten mit Diabetes mellitus und einigen mit (sehr) hohem kardiovaskulärem Risiko behafteten Patienten ohne Diabetes mellitus, die eine Kombination aus mehreren blutdrucksenkenden Mitteln vertragen.
• Differenzierte Empfehlungen zur kardiovaskulären Prävention und Behandlung von Patienten mit arterieller Hypertonie sind zu beachten.

LDL-C ist der primäre Zielparameter für Blutfette:

• bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko: < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl) oder eine Senkung um mindestens 50% bei einem Ausgangswert zwischen 1,8 und 3,5 mmol/l (70 bzw. 135 mg/dl)
• bei hohem kardiovaskulärem Risiko: < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) oder eine Senkung um mindestens 50% bei einem Ausgangswert zwischen 2,6 und 5,2 mmol/l (100 bzw. 200 mg/dl)
• bei mittlerem bis niedrigem kardiovaskulärem Risiko: < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl)
• je nach Schwergrad der LDL-C Erhöhung und dem kardiovaskulären Risiko können Änderungen der Lebensweise, Ernährungsmaßnahmen und/oder medikamentöse Therapien erforderlich sein.

HDL-C ist kein Zielparameter, aber > 1,0 mmol/l (> 40 mg/dl) bei Männern bzw. > 1,2 mmol/l (> 45 mg/dl) bei Frauen ist ein Hinweis auf ein niedriges Risiko.

Triglyceride sind kein Zielparameter, aber < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl) sind ein Hinweis auf ein niedriges Risiko. Bei erhöhten Werten empfiehlt sich das Überprüfen weiterer Risikofaktoren.

Kernziele:

• HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol)
• unmittelbar nach Diagnose eine Typ-2-Diabetes: ≤ 6,5% (≤ 48 mmol/mol)

Der weltweite Anstieg der Häufigkeit von Typ-2-Diabetes stellt eine immer größere Herausforderung dar, der gesundheitspolitisch noch nicht adäquat begegnet wird. Sehr wichtig ist eine multidisziplinäre Vorgehensweise.

• Ein zentraler Angriffspunkt ist die Steuerung der Lebensweise, um die Gewichtskontrolle durch eine nachhaltige Änderung der Ernährungsgewohnheiten und mehr körperliche Aktivität/Sport zu fördern.
• Die Wirkungsweise und die Risiken industriell hergestellter Lebensmittel und deren Inhaltsstoffe für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes, Metabolischem Syndrom und Fettleber sollten kritisch geprüft und ggf. reguliert werden. Bevölkerungsweite Ansätze bei der Ernährung sind dabei von Bedeutung. Es werden gesetzliche Bestimmungen zur Zusammensetzung von Lebensmitteln empfohlen, z.B. den Kaloriengehalt, den Gehalt an Salz und gesättigten Fettsäuren sowie den Gehalt an (zugesetztem) Zucker bei Lebensmitteln und Getränken zu senken bzw. die Portionsgröße zu begrenzen.

CVD- und Mortalitätsrisiko sind bei Typ-1-Diabetikern zwar gesunken, aber bei sehr schlechter Blutzuckereinstellung oder Hinweisen auf eine Nierenkrankheit noch inakzeptabel hoch.

• Sowohl bei Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes ist eine effektive Blutzuckerkontrolle und die Behandlung erhöhter Blutfette und Blutdruckwerte wichtig für die Senkung des Risikos für diabetische Komplikationen und kardiovaskuläre Erkrankungen.
• Differenzierte Empfehlungen zur Prävention und Behandlung sind zu beachten.

Maßnahmen der kardiovaskulären Prävention erfordern Verhaltensänderungen, die über längere Ziet beibehalten werden müssen, um effektiv zu sein. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen können einen effizienten Weg zur Unterstützung von Personen bei der Umstellung auf eine gesunde Lebensweise bieten.

Mit einer Behandlung psychosozialer Risikofaktoren ist es möglich, psychosozialem Stress, Depression und Angstgefühlen entgegenzuwirken und damit eine Verhaltensänderung zu erleichtern, Lebensqualität und Prognose auch in Bezug auf CVD zu verbessern.

Von Thrombozytenaggregationshemmern wird bei Menschen ohne kardiovaskuläre Erkrankung wegen des erhöhten Risikos von Blutungen abgeraten (Stand 2016 ESC und DGK Empfehlung). Bei verschieden Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems sind Thrombozytenaggregationshemmer sehr wichtig (u.U. sogar überlebenswichtig, z.B. direkt nach erfolgter koronarer Stentimplantation). Die unterschiedlichen und differenzierten Therapieempfehlungen sind zu beachten und einzuhalten.

Die medikamentöse Adhärenz bezeichnet die Befolgung der Einnahme von ärztlich verordneten Medikamenten (Arzneimittel-Compliance). Bei Personen mit hohem Risiko und bei Patienten mit CVD ist die medikamentöse Adhärenz gering.

• Das medikamentöse Behandlungsregime sollte bis zum niedrigsten akzeptierbaren Niveau vereinfacht werden.
• Gründe für eine Non-Adhärenz sollten gesucht werden, um zukünftige Interventionen für einzelne Patienten maßzuschneidern.

Für zahlreiche Erkrankungen existieren spezifische und differenzierte Empfehlungen zur kardiovaskulären Prävention, z.B. für Koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern, chronische Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, pAVK, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen oder arterielle Hypertonie.

Für eine gesündere Ernährung, die Förderung von körperlicher Aktivität/Sport, die Bekämpfung des Tabakkonsums, Schutz vor Alkoholmissbrauch (Alkoholabusus), eine gesunde Umwelt existieren Empfehlungen zu umfassenden Präventionsmaßnahmen. Diese betreffen z.B. gesetzliche Bestimmungen zur Zusammensetzung und Kennzeichnung von Lebensmitteln und zum Schutz von Nichtrauchern.

• Manche Personen unter 50 Jahren mit niedrigem absolutem kardiovaskulärem Risiko haben ein hohes relatives Lebenszeit-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Ihnen sollte mindestens eine Beratung zur Verbesserung ihrer Lebensweise angeboten werden.
• Bei manchen jüngeren Menschen sind einzelne kardiovaskuläre Risikofaktoren so stark ausgeprägt, dass sie selbst behandlungsbedürftig sind, wie zum Beispiel deutlich erhöhte LDL-Cholesterinwerte oder eine arterielle Hypertonie.
• Eine sehr wichtige Gruppe unter 50 Jahren, die erkannt werden muss, sind Personen mit einer Familienanamnese von vorzeitiger CVD. Diese sollten auf familiäre Hypercholesterinämie getestet und entsprechend behandelt werden.
• Durch feherhafte Ernährung kommt es zu einer gefährlichen Zunahme von Übergewicht, Typ-2-Diabetes und Metabolischem Syndrom bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Erziehende sollten sich über die Folgen fehlerhafter Ernährung informieren und darauf hinwirken, für Betroffene die Ernährung dauerhaft umzustellen.

Alter ist der dominierende Einflussfaktor für das kardiovaskuläres Risiko. Bei den meisten Personen ist das Risiko im Alter von 65 Jahren bereits (sehr) hoch.

• Vor allem bei sehr hohem Alter wird eine Behandlung des kardiovaskulären Risikos kontrovers diskutiert. Daher sollten Empfehlungen zur Kontrolle von Risikofaktoren bei älteren Menschen mit Vorsicht und Bedacht erfolgen, Nebenwirkungen sollten engmaschig überwacht, und die Behandlung in regelmäßigen Abständen neu überdacht werden.
• Mit den Patienten sollten die möglichen Vorteile präventiver Maßnahmen, ihr Einfluss auf die Lebensqualität, die Gesamtbelastung der Arzneimitteltherapie und die unvermeidliche Unsicherheit eines Therapiebenefits besprochen werden.

Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) sind weltweit die führende Ursache von vorzeitigem Tod, sowohl bei Männern als auch bei Frauen. In Europa sind 42% aller Todesfälle bei Frauen und 38% aller Todesfälle bei Männern in einem Alter unter 75 Jahren auf CVD zurückzuführen. Da viele Risikofaktoren wie z.B. erhöhte LDL-Cholesterinwerte oder ein erhöhter Blutdruck völlig symptomlos sein können, treffen derartige plötzliche Todesfälle oder Erkrankungen auch Menschen, die sich vorher völlig gesund gefühlt haben. Bestimmte Maßnahmen der kardiovaskulären Prävention (z.B. Aufzuhören zu Rauchen) können maßgeblich dafür sein, derartige dramatische Lebensereignisse zu verhindern.

Die European Society of Cardiology (ESC) sieht ein sehr großes Potential für die kardiovaskuläre Prävention. Es wird davon ausgegangen, dass die Beseitigung von gesundheitsgefährdendem Verhalten bzw. Risiken mindestens 80% der Herz-Kreislauf-Erkrankungen und 40% der Krebserkrankungen verhindern kann.

• 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice; European Heart Journal (2016) 37, 2315-2381: [1]
• DGK Pocket-Leitlinie: Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Version 2016): [2]