Hämophagozytische Lymphohistiozytose

Man unterscheidet eine angeborene, primäre Form und eine erworbene, sekundäre Form der HLH.

Die primäre Form der hämophagozytischen Lymphohistiozytose wird auch als familiäre hämophagozytische Lymphohistiozytose (FHL) bezeichnet. Sie wird durch verschiedene Loss-of-Function-Mutationen in den Genen hervorgerufen, welche die Aktivität von zytotoxischen T-Zellen und NK-Zellen steuern. Betroffen sind u.a. die Gene HPLH1, PRF1, UNC13D, STX11 und STXBP2 sowie XIAP oder NLRC4. Man unterscheidet mehrere Subformen (FHL1-FHL5), die autosomal-rezessiv vererbt werden. Differentialdiagnostisch kommen HLH-Formen im Rahmen anderer Syndrome in Betracht, z.B. das Chediak-Higashi-Syndrom und das Griscelli-Syndrom Typ 2.

Die Pathogenese der sekundären HLH ist nicht vollständig geklärt. Sie kann in der Folge von Krankheiten auftreten, bei denen das Immunsystem betroffen ist, z.B. bei Infekten (EBV), Sarkoidose malignen Erkrankungen (u.a. B-Zell-Lymphom, ALL, AML und myelodysplastisches Syndrom) sowie Autoimmunerkrankungen (SLE, RA, Still-Syndrom).

Darüber hinaus kann eine HLH iatrogen ausgelöst werden, zum Beispiel durch Organ- oder Stammzelltransplantationen, Chemotherapeutika oder Immunsuppressiva.

Pathogenetischer Schlüsselmechanismus ist eine gesteigerte Aktivität von CD8-positiven T-Lymphozyten und Makrophagen mit gleichzeitig reduzierter Aktivität von NK-Zellen. Sie führt zu einer überschießenden Ausschüttung von Zytokinen (Interferone, TNF-α), die wiederum eine Phagozytose der eigenen Immunzellen durch die Makrophagen in Gang setzt ("Hämophagozytose").

Die Erkrankung führt zu hohem Fieber (> 38,5°C), das akut auftritt und über mehrere Tage anhält. Es geht mit einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustands einher. Typische Symptome sind:

• Splenomegalie
• Hepatomegalie
• Lymphadenopathie
• Ödeme
• Ikterus
• Exanthem
• Blutungen
• Bizytopenie oder Panzytopenie

Komplikationen im weiteren Verlauf sind unter anderem Krampfanfälle, Meningismus, Hirnnervenausfälle und Bewusstseinstrübung. Sie betreffen vor allem Kinder.

Im Blutbild zeigen sich eine Leukozytopenie, eine Thrombozytopenie sowie eine Anämie. Weiterhin können Hypoproteinämie und Hyponatriämie bestehen. CRP, ESR, Ferritin, Transaminasen, Bilirubin und Triglyceride sind erhöht. Die Konzentration an Fibrinogen ist reduziert, die PTT verlängert. Die HLH geht häufig mit extrem erhöhten Serumferritin-Werten einher, die im Bereich von 10.000 µg/l liegen können.

Desweiteren ist die Konzentration des löslichen Interleukin-2-Rezeptors stark erhöht (> 2.400 U/ml).^[1] Ein erhöhter IL-2R-Wert ist ein unabhängiger Parameter für ein schlechtes Outcome der Patienten.^[2] Darüber hinaus liegt bei der hämophagozytischen Lymphohistiozytose eine erniedrigte bzw. nicht nachweisbare NK-Zellaktivität vor.^[3]

Eine Knochenmarkpunktion mit Nachweis der Hämophagozytose sichert die Diagnose.

Bei der hereditären Form kommt zur Zeit (2019) nur eine Stammzelltransplantation oder eine Behandlung mit dem monoklonalen IFN-γ-Antikörper Emapalumab als Therapie in Frage.

Bei sekundären Formen steht - wenn möglich - die Therapie der auslösenden Grunderkrankung im Vordergrund. Symptomatisch wird durch eine Immunsuppression mit hochdosierten Glukokortikoiden ud Etoposid behandelt, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Ciclosporin A.

Im Unterschied zur Sepsis spricht die HLH nicht auf eine antibiotische Therapie an.

Die Krankheit weist eine hohe Letalität von etwa 50 % auf. Patienten mit einer malignen Grunderkrankung haben die schlechteste Prognose.

• MDS-Manuals - Hämophagozytische Lymphohistiozytose, abgerufen am 24.11.2022
• Eichenauer et al. Die hämophagozytische Lymphohistiozytose bei kritisch kranken Patienten, Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021