Endometriumkarzinom

Die Inzidenz beträgt 24,7/100.000 Frauen pro Jahr.

Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren, der Altersgipfel zwischen 65 und 70 Jahren, das mediale Sterbealter bei 73 Jahren.

Endogene Risikofaktoren sind:

• Adipositas
• Diabetes mellitus
• frühe Menarche
• späte Menopause
• niedrige Parität
• das polyzystische Ovarialsyndrom
• östrogensezernierende Tumoren

Exogene Risikofaktoren sind:

• nicht zyklische alleinige Östrogenersatztherapie
• Tamoxifentherapie
• eine vorausgegangene Strahlentherapie

Frauen mit voll ausgetragener Schwangerschaft haben ein geringeres relatives Risiko, an einem Endometriumkarzinom zu erkranken als Nullipara. Dieser Effekt nimmt mit der Zahl der Schwangerschaften signifikant zu. Das absolute Risiko wird in geringerem Maß beeinflusst. Auch die Einnahme von Kontrazeptiva senkt epidemiologischen Studien zufolge das relative Risiko eines Endometriumkarzinoms.^[1]

Histologisch handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um Adenokarzinome der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium). Seltenere Typen sind z.B. seröse und klarzellige Adenokarzinome oder Plattenepithelkarzinome. Aufgrund der histologischen Unterschiede und ihrer Hormonabhängigkeit können Endometriumkarzinome in zwei Typen eingeteilt werden:

• das östrogenabhängige Typ-I-Endometriumkarzinom: Entstehung aus hyperplastischem Endometrium; Häufigkeit 75-80%; hoch differenziert
• das östrogenunabhängige Typ-II-Endometriumkarzinom: Entstehung aus atrophischem Endometrium; Häufigkeit 10-15%; gering differenziert; häufig ältere Patientinnen

Meist geht das Endometriumkarzinom vom Fundus uteri aus. Man unterscheidet ein exophytäres Wachstum von einem endophytären Wachstum.

Beim exophytären Wachstum wächst der Tumor in Richtung Uteruslumen.

Beim endophytären Wachstum wächst der Tumor in die Uterusmuskulatur hinein.

Ist der Tumor im unteren Korpus lokalisiert, so kann er in die Zervix einwachsen und so das Lumen verschließen. Es kann somit zu einer blutgefüllten Hämatometra oder einer infizierten Pyometra kommen.

In 10% der Fälle kommt es zu einem kontinuierlichen Wachstum in die Zervix, in weiteren 10% werden die Uterusgrenzen überschritten. Eine kontinuierliche Ausbreitung ist außerdem in die Parametrien, die Vagina und pelvinen Lymphknoten möglich.

Eine hämatogene Streuung erfolgt in etwa 5% in Lunge, Leber oder Knochen.

Bei gynäkologischen Tumoren gibt es neben der TNM-Klassifikation auch noch die FIGO-Klassifikation.

In beiden Klassifikationen unterscheidet man vier Stadien, T1 bis T4 bzw. I bis IV. In jedem Stadium gibt es Untereinteilungen, die die Eindringtiefe ins Gewebe beschreiben.

Im Stadium T1 und I beschränkt sich der Tumor auf das Corpus uteri.

Im Stadium T2 und II infiltriert der Tumor die Cervix uteri.

Im Stadium T3 und III ist bereits eine lokale Ausbreitung über den Uterus hinaus erfolgt.

Im Stadium T4 und IV ist die Ausbreitung bereits über das kleine Becken erfolgt bzw. in angrenzende Organe (Harnblase, Darm) eingebrochen.

Das wichtigste Symptom ist die Blutung. Menorrhagien und Metrorrhagien in der Prämenopause sowie jede Blutung in der Postmenopause sind verdächtig auf ein Endometriumkarzinom.

In der frühen Postmenopause ist im Falle einer Blutung in 5% der Fälle, in der späten Postmenopause in 50% der Fälle mit einem Endometriumkarzinom zu rechnen.

Jedes fünfte Karzinom ist symptomlos und wird zufällig bei Eingriffen aus anderen Indikationen entdeckt.

In fortgeschritteneren Stadien weisen uteriner Fluor und Schmerzen auf eine Pyo- oder Hämatometra hin.

Zur Abklärung sind folgende Untersuchungen notwendig:

• Gynäkologische Untersuchung zur Abklärung, ob die Blutung aus dem Uterus kommt
• Transvaginale Sonographie zur Beurteilung des Endometriums und zum Ausschluss weiterer pathologischer Prozesse im Bereich des kleinen Beckens
• Fraktionierte Abrasio
• Ggf. zusätzlich Hysteroskopie
• In unklaren Fällen, in denen die oben genannten Untersuchungen nicht zur Klärung verholfen haben, MRT des Beckens mit Kontrastmittel.

Es stehen zwei Therapiekonzepte im Vordergrund:

• operative Behandlung und Nachbestrahlung
• primäre Bestrahlung

Grundsätzlich ist die operative Behandlung der Strahlenbehandlung vorzuziehen, da sie bessere Ergebnisse erzielt. Kann eine Patientin aber aufgrund von Kontraindikationen nicht operiert werden, so ist sie die geeignete Patientin für eine primäre Strahlentherapie.

Bei der Operation erfolgt eine Hysterektomie. Außerdem werden die Adnexen mit entfernt. Je nach Tumorstadium müssen auch Lymphknoten entfernt werden.

Die postoperative perkutane Bestrahlung ist nur von Bedeutung wenn retroperitoneale Lymphknoten mitbefallen sind. Oft trifft dies auf die Typ-II-Karzinome zu, die i.d.R. sog. "High-Risk-Tumoren darstellen.

Darüber hínaus kann abhängig vom Staging eine adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel durchgeführt werden. Als Zweitlinientherapie beim fortgeschrittenen oder rezidivierten Enodmetriumkarzinom ist der Checkpoint-Inhibitor Dostarlimab zugelassen.

Die Heilungsrate ist gleichzusetzen mit der 5-Jahres-Überlebensrate: Diese ist abhängig vom Stadium:

• Stadium I: 85%
• Stadium II: 70%
• Stadium III: 50%
• Stadium IV: 20%

Neben dem Erkrankungsstadium spielt für die Prognose auch der histologische Typ eine wichtige Rolle. Grundsätzlich haben Endometriumkarzinome vom Typ-I eine bessere Prognose als die vom Typ-II.