Endokarditisprophylaxe

Ein erhöhtes Risiko für die Erkrankung an einer infektiösen Endokarditis besteht bei Vorliegen folgender Faktoren:

• Herzklappenprothesen
• Herzklappenfehler
• angeborene Herzfehler
• vorangegangene Herztransplantation
• vorausgegangene Endokarditis
• extrakorporale Zirkulation bei Operationen
• häufige venöse Punktionen (Dialyse, i.v.-Drogenabusus)

Im Rahmen einer Bakteriämie kann es dabei zur Ansiedlung von Bakterien an das Endokard und dessen Entzündung kommen.

Die Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe sind international nicht einheitlich. Die American Heart Association (AHA) hat in ihren Guidelines 2007 den Kreis der möglichen Indikationen eingeengt und empfiehlt eine Endokarditisprophylaxe für Hochrisikopatienten mit

• Herzklappenprothesen
• überstandener Endokarditis
• Angeborenen Herzfehlern
  • nicht therapierte Herzfehler
  • therapierte Herzfehler mit residualen Defekten
  • mit prothetischem Material reparierte Herzfehler
• vorangegangener Herztransplantation und Valvulopathie

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat sich 2007 den AHA-Empfehlungen in einem Positionspapier "Prophylaxe der infektiösen Endokarditis" im Wesentlichen angeschlossen. Die europäischen Leitlinien empfehlen noch abweichend eine Endokarditisprophylaxe bei allen Herzklappenfehlern.

Patienten, die zu einer der Risikogruppen gehören, sollten bei Anzeichen einer Infektionskrankheit (z.B. Fieber) schnellstmöglich ihren Arzt aufsuchen und eine adäquate antibiotische Therapie beginnen. Beispielsweise besteht bei Infektionen der Atemwege, des Urogenitaltrakts, Kiefers und Abszessen und Furunkeln stets die Möglichkeit einer Bakteriämie.

Bei bekanntem Risiko des Patienten sollte vor und nach bestimmten ärztlichen Eingriffen und Manipulationen mit Bakteriämie ein Antibiotikum verabreicht werden. Zweck ist die Elimination der im Blutkreislauf befindlichen Bakterien noch vor deren Ansiedlung am Endokard.

Die Indikation zur Endokarditisprophylaxe bei chirurgischen und endoskopischen Eingriffen wurde eingeschränkt. Eine Prophylaxe wird nach wie vor empfohlen bei

• zahnärztlichen Eingriffen mit Verletzung der Gingiva (z.B. Zahnextraktionen, Wurzelbehandlungen, Zahnsteinentfernung)
• ärztlichen Eingriffen an den oberen Atemwegen, bei denen es zu Blutungen kommt (z.B. Tonsillektomie, Adenoidektomie, Polypektomie)

Eine Prophylaxe im Rahmen von Eingriffen am Respirations-, GI- oder Urogenitaltrakt wird mittlerweile nur noch bei bestehenden Infekten befürwortet, sowie generell bei der Eröffnung eitriger Entzündungsherde (Abszesse, Furunkel).

Bei Endoskopien (Ösophagogastroduodenoskopie, Koloskopie, Zystoskopie, ERCP, Bronchoskopie) wird keine Endokarditisprophylaxe mehr empfohlen.

Diese Einschränkung der Indikation in den Empfehlungen/Leitlinien wurde kontrovers diskutiert, jedoch gibt es für den Nutzen der bisherigen Prophylaxe keine belastbaren klinischen Studien. Dem behandelnden Arzt ist es jedoch freigestellt, nach gründlicher Risiko-Nutzen-Bewertung und in Absprache mit dem Patienten die früher bestehende Praxis weiterzuführen.

Die einfachste Endokarditisprophylaxe bei unkomplizierten Fällen ist die orale Gabe von Amoxicillin eine Stunde vor dem Eingriff. Die AMA empfiehlt eine Dosierung von 2 g bei Erwachsenen und 50 mg/kg bei Kindern.

Bei Unmöglichkeit oraler Applikation eines Antibiotikums kann auf intravenös zu verabreichende Alternativen ausgewichen werden. Abhängig vom Erregerspektrum zum Beispiel:

• bei zahnärztlichen Eingriffen, HNO, Atemwegen und Ösophagus: Ampicillin i.v.
• bei Eingriffen an Darm, Gallenwegen und Urogenitaltrakt: Ampicillin i.v. + Gentamycin i.v.

Bei Vorliegen einer Allergie gegen Penicillin und dessen Derivate kann auf die orale Gabe von Cephalosporinen, Clindamycin, Azithromycin, Clarithromycin oder Linezolid (bei Eingriffen mit erhöhter Kontamination) ausgewichen werden.

Alternativ kann bei Penicillinallergie Vancomycin i.v. verabreicht werden.

• AHA-Guidelines 2007
• Positionspapier Endokarditisprophylaxe der DGK 2007