Dialyseshunt

Ein Dialyseshunt gewährleistet eine einfachere Gefäßpunktion für die Aufnahme der Dialysekanülen und einen ausreichenden Blutfluss (Flow) für die Durchführung der Hämodialyse.

Am häufigsten wird ein Dialyseshunt am Handgelenk zwischen der Arteria radialis und der Vena cephalica eingerichtet. Er wird auch als Cimino-Shunt bezeichnet. Die für die Shuntanlage geeigneten Gefäße werden vor der Operation per Duplexsonographie näher untersucht.

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Damit ein Shunt lange funktionsfähig bleibt, muss bei der Punktion auf die richtige Technik geachtet werden. Eine Fehlpunktion sollte möglichst sofort bemerkt werden, bevor ein Hämatom entsteht.

Die Stauung muss einen ausreichenden Abstand zum Shunt haben, um ein doppeltes Durchstechen der Gefäßwand zu vermeiden. Der Abstand zwischen den zwei Punktionsnadeln wird so groß wie möglich gewählt, um die Rezirkulation bereits dialysierten Bluts im Shunt zu reduzieren. Dadurch steigt die Effektivität der Dialyse. Der Punktionswinkel reicht von etwa 30° bei einer Cimino-Fistel bis zu 45° bei einem Interponat. Die Punktionsstelle sollte einen Abstand von mindestens 5 cm Abstand zur Anastomose haben. Bereits oft punktierte Areale sind weniger schmerzhaft.

Man unterscheidet verschiedene Punktionsarten, z.B.

• Strickleiterpunktion
• Arealpunktion und
• Knopflochpunktion

Die Punktionsrichtung erfolgt mit dem Blutfluss. Die richtige Lage der Punktionsnadel macht sich gleich nach dem Stechen durch ein Pulsieren im Schlauch bemerkbar. Nach erfolgreicher Punktion erfolgt die Fixierung, um ein Herausrutschen aus dem Gefäß zu verhindern. Es gibt verschiedene Klebetechniken. Cave: Bei einer insuffizienten Befestigung der Kanülen können sie herausrutschen (Verblutungsgefahr!).

Die Punktion sollte in entspannter Atmosphäre erfolgen. Die Punktion hat für den Patienten eine andere Bedeutung als für den Behandler. Der Patient ist von seinem Shunt abhängig und für das Verhalten des Arztes und des Personals maximal sensibilisiert. Unprofessionelles Verhalten löst unnötige Angstgefühle aus.

Bei entsprechend geschulten Patienten, die psychisch und physisch dazu in der Lage sind, besteht die Möglichkeit zur Selbstpunktion. Dieses Vorgehen bietet gewisse Vorteile, da der Patient Shuntveränderungen früher spürt und die Angst vor dem Punkteur entfällt. Außerdem wird durch die Eigenpunktion die Selbstständigkeit und das Selbstwertgefühl gefördert.

Ein Shunt des Gefäßsystems ist kein physiologischer Zustand. Deshalb kommt es häufig zu Komplikationen im Bereich des Dialyseshunts, die zu einem plötzlichen oder allmählichen Verschluss und schließlich zum Verlust des Shunts führen können.

Für eine ausreichende Dialyse wird ein Blutfluss von 200-300 ml/min benötigt. Ein "reifer" Shunt liefert ca. 500 ml/min. Bei einem Blutfluss, der weniger Volumen als 200 ml/min liefert, wird die Dialyse inadäquat.

Die Strömungsverhältnisse im Bereichs des Shunts aktivieren das intrinsische System der Blutgerinnung (Hämostase) und begünstigen die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben). Da Dialysepatienten von ihrem Shunt abhängig sind, stellt ein thrombotischer Verschluss des Shunts immer eine potentielle Bedrohung des Patienten dar, die eine sofortige Shuntrevision durch offene Thrombektomie oder mittels PTA notwendig macht. Meist ist eine neue Anastomose erforderlich.

Ursachen für eine Thrombenbildung sind meist ein zu geringer Blutfluss wegen Anastomoseninsuffizienz oder eine venöse Abflusstörung. Die Thrombosierung macht sich durch verminderte oder fehlende Pulsation und aufgehobene Shuntgeräusche bemerkbar.

Die häufigen Punktionen im Bereich des Dialyseshunts (alle 2-3 Tage) über einen längeren Zeitraum verändern die Gefäßwand. Es bilden sich verkalkende Narbenbezirke mit Gefäßstenosen, Aneurysmen und Wucherungen der Endothelschicht (Intimahyperplasie). Diese Faktoren reduzieren den Blutfluss im Shunt und manifestieren sich als Shuntinsuffizienz.

Bei einem Shuntaneurysma kommt es zur Ausweitung des Gefäßes. Häufig entstehen Aneurysmen gleich hinter der Anastomose ("postanastomotisches Aneurysma"). Die Wandstruktur ist ausgedünnt, aber intakt. Durch die ungünstigen Strömungsverhältnisse kommt es leicht zur Thrombenbildung im Aneurysma.

Stuntstenosen sind Engstellen innerhalb des Blutgefäßes. Sie sind oft natürlich, fallen aber erst nach Dilatation des Shuntgefäßes auf und befinden sich oft hinter postanastomotischen Aneurysmen. Beginnende Stenosen lassen sich ggf. durch geschickte Punktionstechniken erweitern.

Beim Steal-Syndrom wird die Blutmenge, welche von der Arterie in die Vene fließt, der betroffenen Extremität quasi "gestohlen". Als Folge kommt es zur Minderdurchblutung mit Kältegefühl, Schmerzen, Taubheitsgefühl und Zyanose der Extremität. Im Extremfall kann das bis zur Nekrose führen. Eine Besserung ist meist nur durch Revision der Anastomose oder eine Shuntrückverlegung möglich.

Das Blut, das durch die Fistel fließt, umgeht den Körperkreislauf. Daher ist eine höhere Pumpleistung des Herzens notwendig. Das Herzminutenvolumen erhöht sich dann auf bis zu 5.600 ml/min - normal sind etwa 4.600 ml/min. Langfristig kann das zu einer Herzinsuffizienz führen.

Shuntinfektionen lassen sich durch gute Hygiene verhindern. Eine Infektion kann schnell zur Sepsis führen.

Häufigste Ursache eines Hämatoms ist die zu spät erkannte Fehlpunktion mit Durchstich des Gefäßes. "Geplatzte Venen" bei der Punktion gibt es nicht. Bei urämischen Patienten mit Gerinnungsstörungen ist das Risiko für Hämatome erhöht. Droht ein Hämatom, ist die Punktion sofort zu unterbrechen. Anschließend sollte das Hämatom durch kreisende Bewegungen ins umliegende Gewebe verteilt werden, damit der Shunt punktierbar bleibt. Zusätzlich kann man die Punktionsstelle kühlen und einen Heparinsalbenverband anlegen.

• Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ (1966). "Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula". N. Engl. J. Med. 275 (20): 1089–92. doi:10.1056/NEJM196611172752002. PMID 5923023.
• Konner K (2002). "Vascular access in the 21st century". J. Nephrol. 15 Suppl 6: S28–32. PMID 12515371.