Chronisches Subduralhämatom

Chronische SDHs können in jedem Alter auftreten, während gemischte SDHs insbesondere ältere Patienten betreffen.

Ein Subduralhämatom verflüssigt sich im Verlauf, bis sich größtenteils seröse, mit Blutprodukten durchsetzte Flüssigkeit im Subduralraum befindet. Es bildet sich Granulationsgewebe in Form von umhüllenden Membranen. Durch Verletzung von fragilen Kapillaren der Membranen oder durch Dehnung und Ruptur von kortikalen Venen, die den erweiterten Subduralraum durchqueren, entsteht in 5 bis 10 % d.F. ein akut-auf-chronisches SDH, das auch als gemischtes SDH bezeichnet wird.

Insbesondere ältere Patienten mit Hirnatrophie sind von einem mSDH betroffen. Mit der Zeit wird der Großteil des verflüssigten Gerinnsels resorbiert. Es verbleibt nur eine verdickte Dura-Arachnoidea-Schicht mit vereinzelten Bereichen, in denen altes Blut zwischen der inneren und äußeren Membran eingeschlossen ist.

Chronische Subduralhämatome können asymptomatisch verlaufen oder sich durch milde Beschwerden, wie z.B. Kopfschmerzen, bemerkbar machen. Bei einer akut-auf-chronischen Blutung sind plötzliche neurologische Defizite möglich.

Unkomplizierte cSDH zeigen sich als relativ homogen hypodense, sichelförmige Flüssigkeitsansammlungen, deren Dichte sich der von Liquor annähert. Der Hämatokrit-Effekt bewirkt eine leichte Abstufung der Dichte, die Schwerkraft-abhängig von oben nach unten zunimmt. Bei gemischten SDH ist diese Schichtung deutlicher, wobei sich frische Blutungen unten ablagern. Septierte Taschen können Blut unterschiedlichen Alters enthalten. Mit zunehmendem Alter verdicken sich die Membranen und können leicht hyperdens erscheinen. Periphere Verkalkungen bis hin zur Verknöcherung ("armored brain") sind möglich. Sehr alte cSDH, mit fast vollständiger Resorption der Flüssigkeit, zeigen sich als diffuse Verdickung der Dura und Arachnoidea (Pachymeningopathie).

Da die Membranen fragile Kapillaren ohne Tight Junctions aufweisen, zeigen sie nach Kontrastmittelgabe ein starkes Enhancement.

Die Signalintensität eines cSDH oder mSDH in der Magnetresonanztomographie (MRT) ist sehr unterschiedlich und abhängig vom Alter der Blutprodukte:

• T1w: Unkomplizierte cSDHs sind typischerweise iso- bis leicht hyperintens im Vergleich zum Liquor.
• T2w: Je nach Entwicklungsstadium iso- bis hypointens im Vergleich zum Liquor.
• FLAIR: meist hyperintens
• T2*: Wenn noch subakute chronische Blutgerinnsel vorhanden sind, zeigt sich ein Blooming-Artefakt. Über den angrenzenden Gyri kann sich ein Hämosiderinsaum finden.
• T1w mit Kontrastmittel: Enhancement der Membranen, insbesondere der äußeren dickeren Schicht.
• DWI: unkomplizierte cSDH zeigen keine Diffusionsrestriktion. Findet sich ein hyperintenses Areal medial zu einer nicht-diffusionsrestringierten Flüssigkeitsansammlung, spricht dies für eine akute Nachblutung.

• Kleine unkomplizierte cSDHs können bei älteren Patienten z.T. schwer von einer einfachen Hirnatrophie mit entsprechend erweiterten äußeren Liquorräumen zu unterscheiden sein. Bei einem cSDH sind aufgrund des raumfordernden Effekts die darunterliegenden Gyri abgeflacht. Weiterhin erstreckt sich ein cSDH meist um die gesamte Hemisphäre und in den Interhemisphärenspalt, während die Hirnatrophie meist frontotemporal betont ist.
• Traumatische subdurale Hygrome sind Liquoransammlungen in den Subduralraum infolge einer Verletzung der Arachnoidea. Sie kommen teils innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma vor, meist jedoch erst nach ca. 9 Tagen.
• Klassische unkomplizierte subdurale Hygrome enthalten ausschließlich Liquor, weisen keine Membranen auf und zeigen kein Kontrastmittel-Enhancement. Fast alle cSDH enthalten auch etwas Liquor.
• Subdurale Flüssigkeitsansammlung: Klare Flüssigkeit über der Großhirnkonvexität oder im Interhemisphärenspalt, insbesondere nach einer Meningitis.
• Subdurale Empyeme sind hypodense extraaxiale Flüssigkeitsansammlung, die Eiter enthalten. Sie entstehen meist als Komplikation einer Sinusitis oder Mastoiditis und treten oft zusammen mit einer Meningitis auf. Sie weisen Kontrastmittel-affine Membranen sowie eine homogene Diffusionsrestriktion auf.

Bei deutlichen raumfordernden Effekten oder wiederholten Blutungen mit neurologischen Komplikationen, kommt eine chirurgische Drainage mit Abtragung der umhüllenden Membranen in Frage.