Cholezystektomie

Die erste Cholezystektomie wurde im Jahre 1882 von dem Chirurgen Carl Langenbuch durchgeführt. Er prägte den Spruch: "Die Gallenblase muß entfernt werden. Nicht, weil sie Steine enthält, sondern weil diese dort gebildet werden!".

Die Cholezystektomie ist eine der am häufigsten durchgeführten Operationen in der Viszeralchirurgie. Neben absoluten Operationsindikationen (Perforation der Gallenblase, akutes Abdomen bei Cholezystitis) wird die Operationsindikation bislang auch bei symptomatischer Cholelithiasis großzügig gestellt.

Bei einer Choledocholithiasis bzw. Cholangiolithiasis kann zunächst eine ERCP mit Papillotomie zur Steinentfernung erfolgen, danach kann im Zweiten Schritt die Cholezystektomie durchgeführt werden. Dies gestaltet die Cholezystektomie komplikationsärmer.

Bei einer asymptomatischen Cholelithiasis kann zunächst zugewartet werden.

Hinweis: Die Cholezystektomie wird von einigen Autoren kritisch gesehen (siehe unten). Die Befürworter führen zur Verteidigung der Methode an, dass keine konservative oder endoskopische Methode mit Erhalt der Gallenblase bisher eine annähernd so niedrige Rezidivneigung wie die Cholezystektomie hat.

Kontraindikationen sind allgemeiner Natur, zum Beispiel:

• schwere Störungen der Blutgerinnung
• dekompensierte, konsumierende Grunderkrankungen (Herzinsuffizienz etc.)

Im Notfall kann und muss jedoch über diese Kontraindikationen hinweg operiert werden.

Die Cholezystektomie kann offen, also nach Anlage eines Bauchschnittes (Laparotomie) oder minimal-invasiv (laparoskopisch) durchgeführt werden. Die laparoskopische Cholezystektomie ist derzeit (2022) das in den meisten Fällen angewendete Verfahren.

Eine offene Cholezystektomie muss dennoch durchgeführt werden, wenn prä- oder intraoperativ Kontraindikationen und Hindernisse offenkundig werden. Dazu gehören:

• Verwachsungen (Briden) nach mehreren Laparotomien
• Gallenblasenperforation
• Gallenblasenkarzinom
• schwerwiegende Herz- und Lungenerkrankungen (Risiko bei der Anlage eines Pneumoperitoneums im Rahmen der Laparoskopie)

Sowohl bei der offenen, als auch bei der laparoskopischen Cholezystektomie können während der Operation unter Durchleuchtung mit Röntgenstrahlung die Gallenwege dargestellt werden. So lassen sich komplizierte Steinlagen erkennen und bei Bedarf der Erfolg der Operation kontrollieren.

Nach der Vorgehensweise beim Herauspräparieren der Gallenblase aus der Fossa vesicae felleae der Leber wird operationstechnisch eine retrograde (vom Ductus cysticus aus zum Fundus) von einer orthograden (Fundus --> Ductus cysticus) Cholezystektomie unterschieden.

Bei Bedarf kann im gleichen Eingriff eine Choledochusrevision durchgeführt werden.

In den letzten Jahren haben Chirurgen eine weitere Methode zur Entfernung der Gallenblase entwickelt und durchgeführt: die endoluminale Cholezystektomie.

Die endoluminale Cholezystektomie kann auf zwei Wegen erfolgen:

• transoral: Ein Endoskop wird durch den Mund und den Ösophagus in den Magen eingebracht. Durch einen kleinen Schnitt in der Magenwand ist nun der rechte Unterbauch erreichbar.
• transvaginal: Hierbei wird ein Endoskop durch einen kleinen Schnitt am hinteren Ende der Scheide in den Unterbauch eingeführt.

Die endoluminale Cholezystektomie ist unter Chirurgen umstritten. Sie hat den großen Vorteil, dass nach einer Operation keine sichtbaren Narben bleiben und die Patienten nahezu schmerzfrei sind. Als großer Nachteil wird jedoch angesehen, dass Magen und Scheide Organe mit einer hohen Bakteriendichte sind und daher das Risiko einer Verschleppung von Bakterien in die Bauchhöhle mit evtl. daraus resultierender Peritonitis relativ hoch ist.

Präoperativ muss der Befund eines Steinleidens gesichert werden. Dies kann durch bildgebende Verfahren, vor allem durch Sonographie oder ggf. ERCP bewerkstelligt werden. Das weitere präoperative Procedere entspricht der Vorgehensweise bei bauchchirurgischen Eingriffen (z.B. Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte etc.)

Die Letalität der elektiv durchgeführten Cholezystektomie beträgt unter 1 % und hängt von Faktoren wie Begleiterkrankungen, Alter und Komplikationen der Cholelithiasis ab.

Notfall-Cholezystektomie weisen naturgemäß ein höheres Risiko und eine höhere Sterblichkeit auf.

Operationsrisiken sind:

• Blutung
• Nachblutung
• Infektion
• Verletzung benachbarter Blutgefäße, Nerven und Organe
• Verletzung der Gallenwege
• Entstehung einer Gallenfistel
• Insuffizienz des verbleibenden Stumpfes des Ductus cysticus

Dem Infektionsrisiko wird durch intravenöse Gabe eines Antibiotikums nach Einleitung der Narkose vorgebeugt.

Die Cholezystektomie wird als Verfahren zunehmend kritisch betrachtet - vor allem außerhalb, aber auch innerhalb der Chirurgie. Von den Kritikern wird angeführt, dass nach dem heutigen medizinischen Wissen die Ursache für die Steinentstehung nicht die Gallenblase, sondern die Übersättigung der Gallenflüssigkeit mit Cholesterin (siehe auch: Gallensteine) ist. Dadurch fallen Kristalle aus, welche die Basis eines Gallensteins bilden. Die Cholezystektomie-Kritiker führen deshalb an, dass durch die Operation die Ursache der Gallensteine nicht beseitigt wird und sich so nach einer OP erneut Gallensteine bilden können. Dazu kommen die allgemeinen Operationsrisiken wie Blutungen, Organverletzungen, Herz- und Lungenfunktionsstörungen durch die Narkose etc. bis hin zu einem möglichen Tod durch die Komplikationen der Operation.

Einen weiteren Negativpunkt stellen nach Ansicht der Kritiker unveränderte, verschlimmerte oder sogar neu aufgetretene Beschwerden nach der Operation dar, deren Vorkommen - je nach Studie - so häufig sein soll (20-50%) dass sie unter dem Terminus "Postcholezystektomiesyndrom" zusammengefasst werden.