Totale mesorektale Exzision

Die totale mesorektale Exzision gilt aktuell (2019) als Standardverfahren bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels in den UICC-Stadien I bis IVa.

Nach der tiefen anterioren Rektumresektion (TAR), d.h. nach operativer Entfernung des Colon sigmoideums und des Rektums, folgt eine komplette Entfernung des viszeralen mesorektalen Fettgewebes. Nach Trennung des parietalen vom viszeralen Blatt der Fascia pelvis wird der viszerale Anteil incl. der mesorektalen Lymphknoten entnommen. Entscheidend ist aus onkologischer Sicht die komplette Integrität des mesorektalen Weichgewebskompartiments bis zum Beckenboden. Anschließend erfolgt eine Rekonstruktion z.B. in Form des Colon-J-Pouches.

Die Qualität des TME-Präparats wird nachfolgend anhand der Mercury-Klassifikation histopathologisch bewertet:

• Grad 1 (gut): mesorektale Faszie erhalten
• Grad 2 (moderat): intramesorektale Einrisse
• Grad 3 (schlecht): Erreichen der Muscularis propria oder Tumor

Weiterhin wird der sogenannte CRM-Status beurteilt:

• CRM-Status positiv: zirkumferentieller Sicherheitsabstand zum Tumor < 1 mm
• CRM-Status negativ: zirkumferentieller Sicherheitsabstand > 1 mm

Die Qualität des Resektates hat signifikanten Einfluss auf die Prognose: Bei Grad 1 beträgt das tumorfreie Überleben in den folgenden 5 Jahren 65 %, bei Defekten des Mesorektums nur 47 %. Die Lokalrezidivrate in den nächsten 3 Jahren beträgt bei Grad 1 4 %, bei Grad 2 7 % und bei Grad 3 13 %.^[1] Der CRM-Status ist ebenfalls entscheidend für das Lokalrezidivrisiko.

Außerdem ist die TME mit einer reduzierten operativen Morbidität assoziiert: Neben einem geringeren intraoperativen Blutungsrisiko können die autonomen pelvinen Nerven (Plexus hypogastricus superior, Nervi hypogastrici, Plexus hypogastrici inferiores) geschont und somit u.a. Erektions- sowie Ejakulationsstörungen vermieden werden.

Ob ein laparoskopisches Vorgehen gleichwertige Ergebnisse wie eine offene Operation zeigt, ist umstritten: Bezüglich der Qualität des chirurgischen Präparates ist die offene Chirurgie vermutlich überlegen. Studien, die das rezidivfreie Überleben berücksichtigen, konnten hingegen keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Methoden feststellen.^[2]

Des Weiteren existieren zwei Varianten des chirurgischen Vorgehens, für die randomisierte Studiendaten jedoch aktuell (2019) ausstehen:

• robotische Resektion (rTME): Resektion erfolgt unter Einsatz des da-Vinci^®-Systems
• Hybrid-TAMIS TME: minimalinvasive und videoendoskopisch unterstützte Entfernung des Rektumkarzinoms durch einen abdominalen und einen transanalen Zugangsweg; die Dissektion des Mesorektums erfolgt dabei von aboral nach oral.

siehe auch: partielle mesorektale Exzision (PME)