Bandscheibenvorfall

Bandscheibenvorfälle gehören zu den häufigsten Wirbelsäulenerkrankungen. Die Inzidenz liegt bei etwa 150 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Am häufigsten sind Menschen zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr betroffen. Männer erkranken etwa 1,5-mal häufiger als Frauen. Die Lendenwirbelsäule ist in etwa 90 % der Fälle betroffen. Besonders häufig sind die Segmente L4/L5 und L5/S1 beteiligt.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall zählen:

• Genetische Prädisposition
• Schwere körperliche Arbeit mit häufigem Heben und Tragen
• Langes Sitzen in ungünstiger Körperhaltung
• Übergewicht
• Nikotinabusus
• Bewegungsmangel und schwache Rumpfmuskulatur
• Vorausgegangene Wirbelsäulentraumata

Der Bandscheibenvorfall ist eine Form der degenerativen Wirbelsäulenerkrankung. Durch degenerative Veränderungen der Zwischenwirbelscheibe und anliegenden Strukturen (Diskose, Spondylose, Bandscheibenprotrusion) kommt es zu Einrissen des Anulus fibrosus. Dadurch wird ein Vorfallen des Gallertkerns (Nucleus pulposus) der Zwischenwirbelscheibe möglich.

Eine reine Vorwölbung der Zwischenwirbelscheibe bei sonst intaktem Anulus fibrosus wird als Bandscheibenprotrusion bezeichnet und kann einen Bandscheibenvorfall vortäuschen. Die Bandscheibenprotrusion ist jedoch im Gegensatz zum Bandscheibenprolaps vollständig rückbildungsfähig.

Bandscheibenvorfälle lassen sich nach verschiedenen Kriterien einteilen.

Nach Lokalisation:

• Medial oder zentral: Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina
• Paramedian: Kompression der abgehenden Nervenwurzel
• Lateral oder foraminal: Kompression der Nervenwurzel im Neuroforamen
• Extraforaminal: Kompression der Nervenwurzel lateral des Neuroforamens

Nach Ausmaß:

• Protrusion: Vorwölbung bei intaktem Anulus fibrosus
• Extrusion: Durchbruch durch den Anulus fibrosus
• Sequester: Abgelöstes Bandscheibengewebe ohne Verbindung zur Ursprungsbandscheibe

Die Symptomatik eines Bandscheibenvorfalls hängt von Lokalisation, Größe und Richtung des Vorfalls ab. Viele Bandscheibenvorfälle bleiben asymptomatisch. Typische Symptome sind:

• Lokale Rückenschmerzen
• Radikuläre Schmerzen mit Ausstrahlung entsprechend dem Dermatom
• Sensibilitätsstörungen wie Hypästhesie und Parästhesien
• Motorische Ausfälle wie Paresen
• Reflexabschwächung oder Reflexausfall
• Bei zervikalen Bandscheibenvorfällen: Nackenschmerzen, Schmerzen im Arm und Kraftminderung der Hand

Bandscheibenvorfälle entstehen meistens in den unteren Abschnitten der Lendenwirbelsäule und führen zu verschiedenen Ausprägungen eines Nervenwurzelsyndroms. Man unterscheidet zum Beispiel nach der betroffenen Nervenwurzel:

• L4-Syndrom
• L5-Syndrom

Ein dorsolateraler Bandscheibenvorfall führt zur Lumboischialgie. Ein dorsomedialer Bandscheibenvorfall kann eine Lumbago verursachen.

Eine deutlich seltenere Form des Bandscheibenvorfalls ist der Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule.

Basis der Diagnostik ist eine gründliche neurologische Untersuchung, um Lähmungen, Taubheitsgefühle und Reflexdifferenzen erkennen zu können. Bei der klinischen Untersuchung werden unter anderem folgende klinische Zeichen überprüft:

• Lasègue-Zeichen
• Bragard-Zeichen
• Neri-Zeichen

Bei unkomplizierten radikulären Beschwerden ohne Red-Flag-Symptome ist initial keine Bildgebung erforderlich. Die Indikation zur Bildgebung besteht bei Red-Flag-Symptomen, therapieresistenten Schmerzen über sechs Wochen oder vor geplanter operativer Therapie.

Eine Röntgenaufnahme des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts dient primär dem Ausschluss von Frakturen oder Instabilitäten. Die Computertomografie kommt bei Kontraindikationen zur Magnetresonanztomografie zum Einsatz.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist das wichtigste Diagnoseverfahren. Mit ihrer Hilfe lassen sich Größe, Ausdehnung und Form eines Bandscheibenvorfalls beurteilen. Zudem können die betroffenen Nerven, der Wirbelkanal, die Nervenkanäle sowie degenerative Veränderungen der Bandscheiben und Wirbelgelenke beurteilt werden. Auch Tumoren sind gut erkennbar.

Mögliche Differenzialdiagnosen sind:

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Stenosen
  • Spinalkanalstenose
  • Neuroforaminale Stenose
• Arthrosen
  • Koxarthrose
  • Iliosakralgelenksarthrose
  • Facettengelenksarthrose
• Narbenbildung (postoperativ)
• Meningopolyneuritis (Bannwarth-Syndrom)

Die meisten Bandscheibenvorfälle sind symptomlos und bedürfen keiner speziellen Behandlung. 80 bis 90 % der Bandscheibenvorfälle lassen sich konservativ behandeln, wobei vor allem eine adäquate Schmerztherapie entscheidend ist.

Die konservative Therapie umfasst:

• Kurze Bettruhe nur bei starker Schmerzsymptomatik, maximal zwei Tage
• Frühzeitige Mobilisation und Bewegung im schmerzfreien Bereich
• Physiotherapie mit krankengymnastischen Übungen
• Physikalische Maßnahmen wie Wärme- oder Elektrotherapie
• Rückenschule zur Prävention
• Medikamentöse Schmerztherapie:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) als Basistherapie
  • Bei unzureichender Wirkung kurzzeitig Opioide
  • Muskelrelaxanzien bei begleitender Muskelverspannung
  • Lokale Infiltrationen bei therapieresistenten Schmerzen

Bei Auftreten von Red-Flag-Symptomen besteht jedoch Handlungsbedarf. Das Kauda-Syndrom und neu aufgetretene moderate bis hochgradige Paresen (Medical Research Council, MRC ≤ 3/5) stellen einen chirurgischen Notfall dar. Sie erfordern eine sofortige neurochirurgische Vorstellung sowie eine notfallmäßige Dekompression innerhalb von 24 bis 48 Stunden. Eine rein konservative Behandlung ist in diesen Fällen kontraindiziert.

Zu den Red-Flag-Symptomen zählen:

• Progrediente neurologische Ausfälle
• Kauda-Syndrom mit Reithosenanästhesie
• Schmerzverstärkung in der Nacht
• Nachlassende Schmerzen bei deutlicher Parese
• Miktionsstörungen wie Harnverhalt, Überlaufblase oder gegebenenfalls Inkontinenz
• Zustand nach aktuellem Unfall mit Verdacht auf Wirbelfraktur
• Bekannte Osteoporose mit Bagatelltrauma
• Tumoranamnese
• Infektionen, insbesondere Verdacht auf Spondylodiszitis
• Verdächtige Allgemeinsymptome wie Fieber und Gewichtsverlust

Die operative Therapie eines Bandscheibenvorfalls erfolgt überwiegend mikrochirurgisch oder endoskopisch. Die Verfahrenswahl hängt vom Befund, von Patientenfaktoren und von der Erfahrung des Zentrums ab.

Als Standardverfahren gelten:

• Mikrochirurgische offene Diskektomie (MCD)
• transforaminale endoskopische Nukleotomie
• interlaminäre endoskopische Nukleotomie

Folgende Verfahren gelten als historisch oder werden leitliniengemäß nicht empfohlen:

• Chemonukleolyse (CNL) – obsolet
• manuelle perkutane Diskektomie (MPD) – obsolet
• automatisierte perkutane lumbale Diskektomie (APLD) – obsolet
• perkutane Laser-Diskus-Dekompression (PLDD) – nicht empfohlen
• Nukleoplastie – nicht empfohlen

Die Prognose des Bandscheibenvorfalls ist in der Regel gut. Bei konservativer Therapie kommt es in 80 bis 90 % der Fälle innerhalb von sechs bis zwölf Wochen zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. Die Resorption des vorgefallenen Bandscheibengewebes kann mehrere Monate dauern. Nach operativer Therapie sind die Erfolgsraten mit 85 bis 90 % ebenfalls hoch. Rezidive treten in etwa 5 bis 10 % der Fälle auf.

Maßgeblich sind die folgenden Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF):

• AWMF-Leitlinie 030-058: Lumbale Radikulopathie, Stand YYYY
• AWMF-Leitlinie 187-057: Zervikale Radikulopathie, Stand YYYY

Weiterführende Literatur:

• Mattle H, Mumenthaler M: Neurologie. 13. Auflage. Thieme, Stuttgart 2012.
• Krämer J, Grifka J: Orthopädie Unfallchirurgie. 9. Auflage. Springer, Berlin 2013.
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie. AWMF-Registernummer 030-058, Stand YYYY.
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S2k-Leitlinie Zervikale Radikulopathie. AWMF-Registernummer 187-057, Stand YYYY.