Toxische epidermale Nekrolyse

In der Literatur wird die toxische epidermale Nekrolyse auch als "Lyell-Syndrom" oder "medikamentöses Lyell-Syndrom" bezeichnet. Diese Bezeichnung wird jedoch zum Teil auch für das Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) verwendet und kann zu Verwechslungen führen. Es handelt sich um zwei eigenständige Erkrankungen, die sich ätiologisch unterscheiden und verschiedene Therapiestrategien erfordern.

Folgende drei Krankheitsbilder sind Teil desselben pathologischen Prozesses und können - geordnet nach zunehmender Schwere - ineinander übergehen:

• Erythema exsudativum multiforme (EEM)
• Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)
• Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Eine toxische epidermale Nekrolyse kann als Arzneimittelkomplikation bei verschiedenen Medikamenten auftreten. Auslöser sind u.a.:

• Allopurinol
• Coxibe (Celecoxib)
• Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin)
• Analgetika (Metamizol; versch. NSAID, u.a. Ibuprofen, Diclofenac) und
• Antibiotika (Sulfonamide, Cotrimoxazol)

Der genaue Pathomechanismus einer toxischen epidermalen Nekrolyse ist noch nicht genau geklärt. Nach Ansicht einiger Autoren handelt es sich um eine Typ-II-Allergie, nach Ansicht anderer Autoren um eine Typ-IV-Allergie.

Für die Auslösung der Immunreaktion werden drei Modelle vorgeschlagen:^[1]

• Kovalente Bindung des Arzneistoffs an ein Protein der Zelloberfläche ("Hapten-Konzept")
• Nicht-kovalente, direkte Interaktion des Arzneistoffs mit einem spezifischen MHC-Klasse-I-Allotyp oder einem T-Zell-Rezeptor
• Modifikation des MHC-Klasse-I-Rezeptors durch Komplexbildung mit dem Arzneistoff, wodurch die betroffene Zelle als körperfremd identifiziert wird

Nach den Modellen II und III besteht nur für Träger bestimmter HLA-Eigenschaften das Risiko, eine toxische epidermale Nekrolyse zu entwickeln. Tatsächlich konnte bei Asiaten eine Assoziation zwischen einer toxischen epidermalen Nekrolyse nach Gabe von Carbamazepin und dem Allel HLA-B*1502 nachgewiesen werden.

Unabhängig vom genauen Auslösemechanismus führt der Arzneistoff zu einer starken Expression von Fas-L (CD95L) auf Keratinozyten und zur Sekretion von Granulysin und Annexin A1 durch zytotoxische T-Zellen, NK-Zelle und Monozyten. In der Folge kommt es dann zur Apoptose der Keratinozyten.^[1]

Klinisch imponieren initial kleine fleckförmige Rötungen, die zu großflächigen Exanthemen konfluieren. Im weiteren Verlauf kommt es zur Blasenbildung, Nekrose und Ablösung der Oberhaut (Epidermolyse) mit schwerwiegenden Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten. In der Regel leiden die Patienten unter hohem Fieber.

Der Befund einer toxischen epidermalen Nekrolyse wird anhand der Anamnese (Medikamenteneinnahme?, Vorerkrankungen?), des Sichtbefundes und der histopathologischen Begutachtung einer Hautprobe gestellt.

Charakteristisch für den pathologischen Befund ist eine epidermale Nekrose und eine Auflösung des Zellverbundes der Keratinozyten (Akantholyse).

Das Nikolski-Phänomen ist positiv.

Differentialdiagnostisch gilt die Abgrenzung gegenüber

• dem Staphylococcal scalded skin syndrome, bei dem die Schleimhäute nicht betroffen sind und
• dem Stevens-Johnson-Syndrom, einer milderen Verlaufsform der allergischen Hautreaktion, bei der max. 1/10 des gesamten Integumentes betroffen ist.

Durch hohe Volumenverluste kann es zur Ausbildung eines hypovolämischen Schockes kommen.

Eine Infektion der betroffenen Hautareale kann eine Sepsis zur Folge haben.

Ähnlich dem Verbrennungsmanagement ist eine intensivmedizinische Überwachung mit Volumensubstitution und steriler Abdeckung der betroffenen Körperareale indiziert. Zur Vermeidung bakterieller Infektionen ist der Patient entsprechend zu isolieren. Erste Anzeichen einer Infektion sind antibiotisch zu behandeln.

Die kausale Therapie umfasst die intravenöse Gabe hochdosierter Glukokortikoide.

• Pschyrembel - Lyell-Syndrom, abgerufen am 14.01.2022
• Altmeyers - Toxisch-epidermale Nekrolyse, abgerufen am 14.01.2022
• ICD-Code, abgerufen am 14.01.2022
• Plewig et al. Braun-Falco’s Dermatologie, Venerologie und Allergologie, 7. Auflage, Springer-Verlag, 2018
• Schoenenberger et al. Internistische Notfälle, Thieme-Verlag, 2009

Bilder des Hautbefundes bei Lyell-Syndrom:

• [1]
• [2]