Vollheparinisierung

Ein häufig verwendetes Schema zur Vollheparinisierung mit unfraktioniertem Heparin ist:

• 5.000 IE Heparin als Bolus (loading dose)
• 1.000 IE/h Heparin als Dauerinfusion mittels Perfusor
• Kontrolle der aPTT nach 4 Stunden

Der Zielbereich der aPTT bei Vollheparinisierung ist eine 1,5-2fache Verlängerung gegenüber dem Normwert. Nach der ersten Kontrolle muss die Dosierung individuell angepasst werden, da die Reaktion der Patienten sehr unterschiedlich ist. Auch im Zeitverlauf kann sich die benötigte Heparindosis ändern. Meistens ist sie am Anfang, unmittelbar nach dem thromboembolischen Ereignis, höher.

Bei heparinisierten Patienten muss nicht nur die Gerinnung, sondern auch das Blutbild kontrolliert werden, um eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) oder einen Hb-Abfall, d.h. eine Blutungskomplikation, rechtzeitig zu erkennen.

Die therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin ist abhängig vom jeweils verwendeten Präparat. In der Regel wird eine körpergewichts-adaptierte Dosis zweimal täglich s.c. gespritzt. Die genaue Dosierung muss der Fachinformation entnommen werden.

Gerinnungskontrollen werden für niedermolekulares Heparin nur bei Risikopatienten empfohlen, z.B. bei Niereninsuffizienz. Der geeignete Parameter ist die Anti-Faktor Xa-Aktivität. Die Blutentnahme sollte 3-4 h nach Injektion erfolgen, um den Spitzenspiegel zu erfassen. Dann liegt der therapeutische Bereich bei 0,5-1,0 Anti-FXa-Einheiten/ml.

Niedermolekulares Heparin verlängert die aPTT nicht oder nur unwesentlich. Wenn trotzdem eine PTT-Verlängerung eintritt, ist von einer deutlichen Überdosierung auszugehen (oder von einer anderen Ursache als der Antikoagulation).

Auch bei niedermolekularem Heparin besteht das Risiko einer HIT. Dies ist aber deutlich geringer als bei unfraktioniertem Heparin.

Zur Kontrolle der therapeutischen Heparinisierung können in schwierigen klinischen Situationen zusätzlich Thrombinzeit und Reptilasezeit verwendet werden. Eine PTT-Verlängerung kann auch durch Störungen in "höheren" Teilen der Gerinnungskaskade verursacht werden. Dies wird durch die Thrombinzeit ausgeschlossen, die nur noch durch Heparin oder eine mangelhafte Fibrinbildung verlängert wird. Bei normaler Reptilasezeit ist von einer intakten Fibrinpolymerisation auszugehen. Mit dieser Strategie kann die Heparinwirkung von den anderen Einflüssen isoliert beurteilt werden.

Bei schwer kranken Patienten ist die PTT oft durch die Gerinnungsaktivierung im Rahmen der Akute-Phase-Reaktion verkürzt und steigt auch bei hoher Dosierung von unfraktioniertem Heparin nicht adäquat an. In diesem Fall kann die Anti-Faktor Xa-Aktivität zur Beurteilung der Antikoagulation benutzt werden.