Astrozytom

Die Einteilung der Astrozytome ist komplex, da zur Zeit (2022) ältere und neuere Einteilungen miteinander konkurrieren. Aufgrund zahlreicher Revisionen und andauernder Diskussion um die Zuordnungen ist die Systematik für Außenstehende nur schwer zu durchschauen. Grundsätzlich lassen sich die Tumoren nach ihrer Dignität, ihrer Histologie oder ihrer molekularbiologischen Eigenschaften einteilen.

In Bezug auf den Malignitätsgrad werden nach älteren Einteilungen im Wesentlichen 2 Formen von Astrozytomen unterschieden:

• Pilozytische Astrozytome des Kinder- und Jugendalters, Grad I
  • Optikusgliome
  • Hirnstammgliome
• Pleomorphe Xanthoastrozytome
• Subependymale Riesenzellastrozytome
• Retinales Astrozytom

Grad II bis IV, die sich weiter unterteilen lassen in:

• Niedriggradiges Astrozytom, Grad II
• Anaplastisches Astrozytom, Grad III
• Glioblastoma multiforme, Grad IV
  • kleinzellige GBMs
  • großzellige GBMs
  • Gliomatosis cerebri
• Protoplasmatisches Astrozytom
• Adultes pilozytisches Astrozytom
• Gemistozytisches Astrozytom
• Gliosarkom

Histologisch können die diffus infiltrierenden Astrozytome zusätzlich noch in 4 Subtypen unterteilt werden:

• Fibrilläres Astrozytom: Der häufigste Typus, kommt vor allem in der weißen Substanz vor und lässt sich gut mit Silber, PTAH und GFAP anfärben.
• Protoplasmatisches Astrozytom: Ist v.a. in der grauen Substanz zu finden. Charakteristisch ist der große Zellkern bei einem vergleichbar geringem Zytoplasmagehalt.
• Gemistozytisches Astrozytom: Die Astrozyten sind geschwollen und zeigen einen aktivierten Zustand mit Fibrillenreichtum und Zytoplasmavermehrung. Sind > 20% der Tumorzellen gemistozytisch, ist die Prognose sehr schlecht. Diese Zellveränderung findet sich nicht nur in Neoplasien, sondern auch nach einem Trauma, Schlaganfall, Vergiftung und Infektion im ZNS.
• gemischte Formen

Der Malignitätsgrad wird anhand der anaplastischen Veränderungen, der Mitosenanzahl, der Zelldichte, der Zellkernpolymorphie, pathologischer Endothelproliferation mit vermehrter Gefäßneubildung, Nekrosen sowie Pseudopallisadenbildung festgestellt.

Die WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren von 2021 klassifiziert Astrozytome nicht mehr aufgrund ihrer pathohistologischen, sondern aufgrund ihrer molekularbiologischen Merkmale. Fibrilläres, protoplasmatisches und gemistozytisches Astrozytom werden unter der neuen Entität IDH-mutiertes Astrozytom zusammengefasst, das in den neuen ZNS-WHO-Graden 2, 3 und 4 vorliegt.

Alle Astrozytome entstehen durch pathologische Vermehrung von veränderten Astrozyten. Es werden mehrere tumorspezifische genetische Alterationen beschrieben. Die genetischen Merkmale sind Gegenstand aktueller Forschung.

Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass Astrozytome sich auch aus residualen Stammzellen der subventrikulären Zone (SVZ) des Gehirns entwickeln können (1).

Die Symptomatik kommt v.a. durch Kompression benachbarter Strukturen zustande. Je maligner der Tumor, desto ausgeprägter ist die Reaktion des umgebenden Parenchyms in Form eines perifokalen Ödems, das ausgeprägt raumfordernd wirkt. Bei Blutung oder Verlegung des Liquorabflusses können noch Symptome eines Schlaganfalls oder Hydrozephalus hinzukommen.

Benigne Tumoren zeigen eher ein lokal gehäuftes Auftreten, hoch maligne Astrozytome kommen dagegen ubiquitär im Gehirn vor.

Makroskopisch erscheinen alle Astrozytome weiß-grau, z.T. zystisch oder verkalkt. Hoch maligne Tumoren zeigen Nekrosen, pathologische Gefäße und alle histologischen Malignitättskriterien.

Die Symptome entstehen durch lokale Kompression und hängen von der Lage des Tumors ab. Höher maligne Astrozytome sind von einem ausgedehnten perifokalen Ödem umgeben, das eine raumfordernde Wirkung zusätzlich zur Tumormasse hat.

Astrozytome lassen sich sehr gut durch die Kernspintomografie darstellen, Kalzifikationen (Verkalkungen) stellen sich besser in der CT dar. Zusammen mit der Lokalisation, den radiologischen tumorspezifischen Besonderheiten und dem Erkrankungsalter lässt sich bereits eine Verdachtsdiagnose stellen. Die Diagnose kann histologisch entweder durch Biopsie oder durch histopathologische Untersuchung des während der Tumorextirpation gewonnenen Gewebes abgesichert werden.

Ein großer Teil der Raumforderung entfällt auf die flüssigkeitsgefüllten Zysten, die stereotaktisch punktiert und entlastet werden können. Bei günstiger Lage ist eine vollständige operative Entfernung angezeigt. Sind die Tumoren asymptomatisch oder ungünstig gelegen, ist eine regelmäßige MRT-Kontrolle ausreichend.

Eine möglichst vollständige Entfernung verbessert die Prognose, ggf. kann das Tumorbett nachbestrahlt werden. Bei Inoperabilität kann eine Gamma-Knife-Behandlung vorgenommen werden.

Therapiert wird durch operative Verkleinerung der Tumormasse, Radiatio und anschließende Chemotherapie. Das ausgeprägte perifokale Ödem kann durch Mannitol- und hochdosierte Steroidgabe deutlich reduziert werden.

Neurologische Ausfälle hängen von der Tumorlokalisation und Dignität (Ödem) ab. Die individuelle Prognose ist von der Art des Tumors, dem Resektionsgrad, dem Allgemeinzustand des Patienten, sowie der Lage und Ausdehnung des Tumors abhängig. Während benigne Astrozytome durch eine radikale Tumorentfernung geheilt werden können, haben Patienten mit hochmalignen Formen in der Regel eine geringe Lebenserwartung.