Transkatheter-Aortenklappenimplantation

Eine TAVI wurde erstmals im Jahr 2002 durch den französischen Kardiologen Alain Cribier und Kollegen durchgeführt. Seitdem zeigt der minimal-invasive Herzklappenersatz stark steigende Fallzahlen – insbesondere unter Patienten, bei denen eine Operation in Kardioplegie zu risikoreich wäre. Die zunehmende Ausweitung der TAVI auf andere Patientengruppen wird kritisch diskutiert.

Die TAVI ist ein katheterbasiertes Verfahren, bei dem der Katheter in der Regel transfemoral, d.h. über die Arteria femoralis eingebracht wird. Ist die Arteria femoralis nicht geeignet, kann alternativ die Arteria subclavia verwendet werden. In manchen Fällen (z.B. bei schwerer Arteriosklerose der Aorta) ist ein transapikaler Zugang über einen kleinen Schnitt in der Herzspitze (Apex cordis) notwendig. Eine TAVI kann sowohl in Lokal- als auch in Allgemeinanästhesie duchgeführt werden.^[1]

Die neue Aortenklappe wird an einem Drahtgerüst befestigt und durch den Katheter im Herzen in Position gebracht. Sobald die neue Herzklappe sich in adäquater Position befindet, wird sie entfaltet und am Klappenring fest verankert. Dieser Vorgang entfernt die körpereigene Aortenklappe nicht, sondern verdrängt sie durch das Implantat. Unterschieden werden grundsätzlich zwei Arten von Klappen: selbstexpandierende Klappen und Klappen, die mittels Ballon dilatatiert werden.

• Aortenklappenersatz bei Patienten, für die eine konventielle herzchirurgische Operation zu risikobehaftet wäre.

Vor Beginn einer TAVI müssen diverse apparative Untersuchungen durchgeführt werden:

• Transösophageale Echokardiographie: nur trikuspide Aortenklappen sind für die Behandlung geeignet
• Computertomographie mit Kontrastmittel: eine TAVI benötigt spezielle anatomische Verhältnisse, da die Klappe nach Implantation nicht mehr adjustiert werden kann
• Herzkatheteruntersuchung: bei Vorliegen einer KHK wird häufig ein operatives Vorgehen empfohlen, da simultan ein Koronararterienbypass angelegt werden kann
• Sonographie der Arteria femoralis: bei beidseitigen, höhergradigen Stenosen der Arteriae femorales ist eine TAVI i.d.R. nicht möglich

• Schlaganfall
• Gefäßläsionen durch den Katheter
• Akutes Nierenversagen
• Notwendigkeit eines erneuten Eingriffs bei undichter Anbringung der neuen Aortenklappe
• Erhöhtes Risiko für Auftreten eines AV-Blocks 3. Grades mit konsekutiver Schrittmacher-Implantation.

Bei einem TAVI-Eingriff sollte zu jedem Zeitpunkt ein herzchirurgisches Stand-By bestehen, um im Notfall die offen-herzchirurgische Operation durchführen zu können. Um diesen Umstand gewährleisten zu können, sollten Patienten nur in einem Hybrid-Operationssaal mit einer TAVI versorgt werden.

Trotz der raschen Verbreitung des Verfahrens existieren nur wenige Studien zum Langzeitoutcome der Patienten. Im direkten Vergleich ist die TAVI bislang nicht mit einem konventionellen Aortenklappenersatz gleichzusetzen. In einer Metaanalyse von 31 klinischen Studien mit über 13.000 Patienten lag die 30-Tage-Mortalität der TAVI bei 8,4 %. Die Überlebensrate nach 1, 2, 3, 5 und 7 Jahren lag bei 83 %, 75 %, 65 %, 48 % und 28 %.^[2]

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat sich im Jahr 2016 erneut zum TAVI-Verfahren positioniert und Behandlungsempfehlungen publiziert.^[3] Die Indikation ist abhängig vom Lebensalter sowie vom EuroSCORE und STS-Score des Patienten. Bei Patienten mit einem Lebensalter über 85 Jahren und der Notwendigkeit eines Aortenklappenersatzes besteht grundsätzlich die Indikation zur TAVI.

Neuere Studien (2019) zeigen auch bei Patienten mit niedrigem operativen Risikoprofil einen Vorteil der TAVI gegenüber der chirurgischen Operation.^[4] Aufgrund der hohen Kosten der TAVI bleibt es allerdings abzuwarten, ob sie sich zeitnah flächendeckend etablieren wird.^[5]

• Leon MB et al. NEJM: Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery, N Engl J Med 2010; 363:1597-1607, abgerufen am 08.11.2019