Subkortikale Verletzung

Bei schweren Schädel-Hirn-Traumata, insbesondere bei Verkehrsunfällen mit hoher Geschwindigkeit, können Beschleunigungs- und Rotationskräfte zu Läsionen tiefer Hirnstrukturen wie Hirnstamm, Basalganglien, Thalamus und Ventrikel führen. Bei den meisten Verletzungen handelt es sich um schwere Scherbelastungsverletzungen, bei denen Axone beschädigt werden, penetrierende Blutgefäße reißen und der Plexus choroideus der Seitenventrikel verletzt wird. Die Folgen sind tiefe hämorrhagische Kontusionen, nichthämorrhagische Lazerationen, intraventrikuläre Blutungen und traumatische Subarachnoidalblutungen (tSAH). Ein weiterer typischer pathophysiologischer Mechanismus ist die plötzliche Verschiebung des Mesencephalons nach kraniokaudal oder der seitliche Aufprall auf die Incisura tentorii. SCI treten in der Regel zusammen mit kortikalen Kontusionen und diffusen axonalen Verletzungen (DAI) auf.

Ungefähr 5 bis 10 % der Patienten mit einem mittelschweren bis schweren Schädel-Hirn-Trauma erleiden subkortikale Verletzungen. Es handelt sich um die dritthäufigste parenchymale Hirnverletzung nach kortikalen Kontusionen und DAI.

Patienten mit subkortikalen Verletzungen weisen i.d.R. einen sofortigen Bewusstseinsverlust mit tiefgreifenden neurologischen Defiziten auf. Viele Patienten überleben nicht und diejenigen, die überleben, haben in der Regel schwere neurologische Beeinträchtigungen mit Langzeitbehinderungen.

Wie bei DAI besteht häufig eine große Diskrepanz zwischen der schweren Symptomatik und dem geringen radiologischen Befunden in der initialen Bildgebung.

In der Computertomographie (CT) zeigen sich oft diffuse Hirnschwellungen mit punktförmigen und/oder größeren Blutungen in den tiefen grauen Kernen und im Mittelhirn. Intraventrikuläre Blutungen und Plexusblutungen sind häufig.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist sensitiver als die CT, obwohl die akute Blutung in der T1w-Sequenz isointens zum Kortex erscheint. In der FLAIR-Sequenz fallen hyperintense Läsionen und in der T2*-Sequenz hypointense Blutungen mit Blooming-Artefakten auf. Regionen mit einschränkter Diffusion sind in der DWI erkennbar.

In der Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) kann das Muster der Unterbrechung der weißen Substanz dargestellt werden.

• Duret-Blutung: Bei einer schweren deszendierenden transtentoriellen Herniation kann eine sekundäre Blutung im Mesencephalon entstehen. Diese ist jedoch typischerweise zentral im Mittelhirn lokalisiert, während die Blutungen bei SCI das dorsolaterale Mittelhirn betreffen.

Die Kontrolle des Hirndrucks spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von subkortikalen Verletzungen. In schweren Fällen kommt eine Kraniektomie in Frage.