Chronische Lungenallograft-Dysfunktion

Bei der CLAD muss die Lungenfunktionseinschränkung per definitionem mindestens 3 Wochen bestehen. Andere Ursachen der Transplantatdysfunktion sind auszuschließen. Daher ist eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) und eine transbronchiale Biopsie zum Ausschluss von Infektionen, akuter Abstoßung und Atemwegskomplikationen notwendig.

Die Entwicklung einer CLAD ist für das Langzeitüberleben nach Lungentransplantation prognostisch entscheidend. Sie hat Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Morbidität.

Man unterscheidet zwei Hauptformen der CLAD, wobei Mischformen vorkommen:

• Bronchiolitis-obliterans-Syndrom (BOS)
• Restriktives Allograft-Syndrom (RAS)

Das Bronchiolitis-obliterans-Syndrom ist die häufigste Form der chronischen Abstoßung. Die Prävalenz beträgt bis 5 Jahre nach Transplantation ca. 50 %. Risikofaktoren für ein BOS sind:

• primäre Graftdysfunktion
• akute zelluläre Abstoßung
• humorale Abstoßung und Nachweis von HLA-Antikörpern
• Virusinfektionen (CMV-Pneumonie, ambulant erworbene Virusinfektionen der Atemwege)
• Kolonisierung der Atemwege mit Pseudomonas aeruginosa oder Aspergillus fumigatus
• gastroösophagealer Reflux

Das BOS ist gekennzeichnet durch eine obstruktive Lungenfunktionsstörung mit einer Einsekundenkapazität (FEV1) < 80 % des Ausgangswerts. Je nach Verschlechterung der forcierten FEV1 gegenüber dem Durchschnittswert der beiden besten Werte nach Transplantation unterscheidet man drei Schweregrade:

• Stadium 1: 20-35 %
• Stadium 2: 35-50 %
• Stadium 3: > 50 %

Im HR-CT finden sich folgende unspezifische Zeichen der Bronchiolitis obliterans:

• meist Air Trapping
• keine oder nur minimale Infiltrate
• ggf. Bronchiektasie

Bei einem BOS wird die immunsuppressive Therapie gesteigert. Mögliche Optionen sind eine Anpassung der Dosierung, die Gabe von Azithromycin, von antilymphozytären Antikörpern, eine Photopherese oder eine totale lymphatische Bestrahlung. Bei einem Reflux kann eine Antirefluxoperation erwogen werden. In ausgewählten Fällen kann eine Re-Transplantation durchgeführt werden. Das mittlere Überleben nach Auftreten eines BOS beträgt 3-4 Jahre.

Das RAS ist deutlich seltener als das BOS. Die Parenchym- und Pleurafibrose (ggf. mit Bronchiolitis obliterans) führt primär zu einer restriktiven Lungenfunktionsstörung:

• totale Lungenkapazität (TLC) < 90 % des Ausgangswerts oder
• forcierte Vitalkapazität (FVC) und FEV1 < 80 % des Ausgangswertes

Im HR-CT finden sich meistens Infiltrate, ggf. auch ein Air Trapping sowie eine Bronchiektasie. Die Behandlung des RAS umfasst neben den Optionen bei BOS einen Therapieversuch mit Glukokortikoiden. Das mediane Überleben beträgt ca. 1,5 Jahre.