Entwicklung der Vorhaut

Die normale Entwicklung der männlichen Vorhaut wird sowohl von großen Teilen der Ärzteschaft, als auch von der Öffentlichkeit vielfach falsch verstanden. Dieses Missverständnis hat bereits zu vielen unnötigen, fehl-indizierten Beschneidungen kleiner Jungen geführt.

Ein Normalbefund bei der Geburt des Knaben ist seine sehr lange Vorhaut mit einer verengten Spitze.^[1][2]

Ein Zurückziehen der Vorhaut ist bei der Mehrheit der Säuglinge nicht möglich, weil die verengte Spitze nicht über die Eichel passt. Darüber hinaus ist die Schleimhautoberfläche der inneren Vorhaut mit der darunterliegenden Schleimhautoberfläche der Eichel verklebt.^[1][3][4] Auch diese natürliche Verklebung macht ein Zurückziehen der Vorhaut unmöglich.

Diese entwicklungsbedingte Enge wird manchmal fälschlich als behandlungsbedürftige Phimose diagnostiziert. Eine echte oder pathologische Phimose wäre ein ziemlich seltener pathologischer Zustand, der durch eine Verhärtung der Vorhautspitze sowie einen weißlichen Ring aus erhärtetem Gewebe gekennzeichnet ist. Tatsächlich ist die normale, entwicklungsbedingte Enge keine pathologische oder krankhafte Phimose. Sie ist einfach ein natürlicher Entwicklungszustand.

Die Verklebungen der Vorhaut mit der Eichel lösen sich in seltenen Fällen bereits mit 3-5 Jahren, fast immer aber dauert es länger. ØSTER belegte, dass dieser normale Ablösungsprozess bei vielen Jungen erst nach der Pubertät abgeschlossen ist.^[3]

Wenn der Säugling zum Jungen und der Junge zum Mann heranwächst, treten eine Anzahl Veränderungen auf: Die Vorhautspitze weitet sich. Der Vorhautüberstand verringert sich, während der Penisschaft wächst. Die Membran, die die innere Vorhaut mit der Eichel verbindet, löst sich spontan auf und ermöglicht es so der Vorhaut sich von der Eichel zu lösen.

Viele Ärzte in Deutschland wurden über die normale Entwicklung der Vorhaut unzureichend ausgebildet. Folglich diagnostizieren immer wieder Ärzte fälschlich die normale, entwicklungsbedingte Nicht-Zurückziebarkeit der Vorhaut als behandlungsbedürftige Phimose. Auch geben solche Ärzte viel zu frühe Fristen ( „bis zum 3. Lebensjahr“, „bis zur Einschulung“, „vor der Pubertät“ ) an, bis zu diesen eine Vorhaut „spätestens“ zurückschiebbar sein müsse.^[5]

Solche fehlerhaft ausgebildeten Ärzte können auch versuchen, die Vorhaut vorzeitig zurückzuziehen, was einerseits traumatisch für die kindliche Psyche ist, andererseits auch das Penisgewebe schädigen kann.^[5] Eltern sollten sich vor solchen Versuchen in Acht nehmen.

Die Vorhaut enthält Muskelfasern, welche die Vorhautspitze verschlossen halten, solange das Kind nicht uriniert.^[6][7] Dies kann Eltern und Ärzte dazu verleiten die Vorhautöffnung für kleiner zu halten, als sie in Wirklichkeit ist.

Das Aufblähen (Ballonieren) der Vorhaut beim Wasserlassen ist bei kleinen Jungen ein normales, vorübergehendes Phänomen, das auftritt, wenn sich die Vorhaut von der Eichel ablöst, die Vorhautöffnung jedoch noch eng ist. Das Ballonieren der Vorhaut ist nicht pathologisch und bedarf keiner Behandlung.^{[8][9][10][11][12]} Es ist auch keine Indikation für eine Zirkumzision.

Das Ballonieren ist ein Hinweis darauf, dass die normale Ablösung der Vorhaut von der Eichel eingesetzt hat, aber noch nicht abgeschlossen ist. Es verschwindet von allein wieder, während die Vorhaut ihre Entwicklung fortsetzt und die Vorhautöffnung sich weitet.

Eine aufwändige Studie am Universitätskrankenhaus Cardiff Großbritannien konnte keine mit dem ballonartigen Aufblähen der Vorhaut einhergehende Beeinträchtigung der Blasenentleerung nachweisen. Es wurden keine wesentlichen Unterschiede zwischen Jungen mit ballonierender Vorhaut und Jungen ohne ballonierender Vorhaut hinsichtlich der Blasenentleerung festgestellt.^[13]

Die Entwicklung des Penis kann viele Jahre andauern, ehe sie vollendet ist. Jeder Junge entwickelt sich in seiner individuellen Geschwindigkeit. Die Entwicklung der Vorhaut kann sogar weit über die Pubertät hinein andauern, wie weiter unten beschrieben wird.

siehe auch: Ballonieren der Vorhaut

Douglas Gairdner, ein britischer Kinderarzt, observierte 100 Neugeborene und rund 200 Jungen unterschiedlichen Alters, nur bis zum Alter von 5 Jahren. Im Anschluss stellte er folgende Tabelle bereit:^[1]

Gairdner merkte auch an, dass die Ablösung in diesen Altersgruppen unvollständig ist und diese unvollständige Ablösung die Ursache einer nicht zurückziehbaren Vorhaut darstellt. Er forderte, dass die Oberflächen nicht auseinander gerissen werden sollten, weil dies Blutungen und Infektionen verursachen könne.

Gairdner sammelte damals keine Daten über das 5. Lebensjahr hinaus, was einige Autoren zur Falschannahme verleitete, eine Zirkumzision wäre gerechtfertigt, wenn die Vorhaut nicht bis zu diesem Alter zurückziehbar sei.

Gairdners Werte über die Prozentanteile der Zurückziehbarkeit der Vorhaut, die noch in den 1940ern erfasst wurden^[1], gelten heute als zu hoch.^{[14][15][16][17]} Bedenklicherweise benutzen viele Ärzte irrtümlich diese veralteten Zahlen, was zu Fehldiagnosen von Phimosen bei gesunden und normal entwickelten Knaben und in der Folge häufig zu unnötigen Zirkumzisionen führt. Spätere Studien^{[3][18][19][20]} haben gezeigt, dass im Alter von 10 Jahren nur ungefähr 40-50% der Knaben eine vollständig zurückziehbare Vorhaut haben. (Siehe unten)

Gairdners Werte über die Entwicklung der Zurückziehbarkeit der Vorhaut waren lange Zeit die einzigen ihrer Art und über Jahrzehnte hinweg unangefochten.^[17] Sie wurden in dieser Zeit von den Autoren zahlreicher Lehrbücher zitiert.^[15]

Die falsche Behauptung, dass die Vorhaut eines Jungen bis zum 3. oder 5. Lebensjahr zurückziehbar sein müsse, findet sich noch heute häufig in der medizinischen Literatur. Diese Altersfrist geht auf Gairdners Studie zurück.

Somit wurden tausenden Ärzten auf der ganzen Welt diese falschen Werte beigebracht. Dies hat zweifellos zu Fehldiagnosen pathologischer Phimosen und zu einer großen Anzahl medizinisch unnötiger Zirkumzisionen in vielen Ländern beigetragen.^[17]

Ingesamt wurden seit der Veröffentlichung von Gairdners Artikels bis zum heutigen Zeitpunkt (mindestens) zehn weitere Studien über die Entwicklung der Vorhaut veröffentlicht, die alle ausnahmslos Gairdners Studienergebisse widerlegten: Die Arbeiten von Øster,^[3] Kayaba et al.,^[18] Morales Concepción et al., Agarwal et al.,^[20] und Ko et al.^[21] und Yang et al.^[22] haben alle gezeigt, dass die Entwicklung der Zurückziehbarkeit der Vorhaut ein sehr allmählicher und individuell sehr unterschiedlicher Vorgang ist, der irgendwann zwischen der Geburt und dem Ende der Pubertät stattfindet. Darüber hinaus fanden THORVALDSEN und MEYHOFF in ihrer Umfrage in Dänemark heraus, dass das Durchschnittsalter, ab dem die Vorhaut das erste Mal vollständig zurückgezogen werden kann, 10,4 Jahre beträgt.^[23]

Die normale Entwicklung der Vorhaut über das 5. Lebensjahr hinaus wurde das erste Mal von Jakob ØSTER, einem dänischen Kinderarzt, dokumentiert, der seine Arbeit 1968 veröffentliche.^[3]

Øster war als Schularzt für die körperliche Untersuchung einer großen Anzahl Jungen im Schulalter verantwortlich. Er untersuchte die Vorhautentwicklung bei 1968 Jungen im Alter von 6-17 Jahren über einen Zeitraum von 8 Jahren.

Øster belegte, dass die Vorhautentwicklung bei den allermeisten Jungen mit Beginn des Grundschulalters noch längst nicht abgeschlossen ist, und dass die Entwicklung zur vollständigen Zurückziehbarkeit bis zum Ende der Pubertät andauern kann. Seine Werte widerlegen Gairdners Studie, der zufolge bereits 90 Prozent der Dreijährigen eine zurückziehbare Vorhaut hätten. Øster zeigte dagegen, dass die 90-Prozent-Marke nicht vor dem 16. Lebensjahr erreicht wird.

Die Resultate seiner Studie stellte Øster in seinem Artikel auf eine etwas schwer verständliche Weise vor: Er unterteilte seine Befunde separat in „Phimose“, „enge Vorhaut“ und „Adhäsionen“. Øster unterschied dabei drei Grade von verengter Vorhaut: Eine vollständig nicht-reponierbare Vorhaut bezeichnete er als „Phimose“, und eine Vorhaut, die nur mit Schwierigkeiten zurückgeschoben werden konnte, bezeichnete er „enge Vorhaut“. Eine Vorhaut, die teilweise zurückgeschoben werden konnte und bei der noch Verklebungen unterschiedlichen Ausmaßes mit der Eichel vorhanden waren, bezeichnete er als „Adhäsionen“. Praktisch verhindern aber alle diese Zustände ein ungehindertes Zurückziehen der Vorhaut, daher müssen die Werte dieser drei Zustände addiert werden, um den Prozentanteil von Jungen mit nicht vollständig zurückziehbarer Vorhaut zu erhalten.

Østers Befunde wurden hier in einer Tabelle zusammengefasst. Die Tabelle zeigt den zusammengesetzten Gesamtanteil von Jungen je Alter, die keine vollständig zurückziehbare Vorhaut besitzen:

Die Ergebnisse von Østers Studie, die belegen, dass viele Jungen erst gegen Ende der Pubertät eine vollständige Zurückziehbarkeit der Vorhaut erreichen, wurde in den darauffolgenden 50 Jahren von allen veröffentlichen Studien zur Vorhautentwicklungen bestätigt:

H. KAYABA, ein japanischer Arzt, dokumentierte die Befunde einer Untersuchung von 603 japanischen Schuljungen.^[18] Kayaba unterteilte die Vorhauttypen in fünf Kategorien. Kayaba stellte eine stetige Entwicklung hin zu zunehmender Zurückziehbarkeit mit zunehmendem Alter fest.^[18]

Auch Kayaba stellte fest, dass 40% der Jungen in der Altersgruppe von 8 bis 10 Jahren eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten, demnach ungefähr 60% eine mehr oder weniger nichtzurückziehbare Vorhaut. Er fand ferner heraus, dass 62,9% der Jungen in der Altersgruppe zwischen 11 und 15 Jahren eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten, somit 37,1% eine bis zu einem gewissen Grade nichtzurückziehbare Vorhaut.

Kayaba bestätigt damit die Befunde von Øster, nach denen die Vorhaut in der Altersgruppe zwischen 11 und 15 Jahren noch immer in der Entwicklung begriffen ist. Angaben über das 15. Lebensjahr hinaus macht er keine.

Es wird deutlich, dass bis zum Alter von 10-11 Jahren die Mehrheit der Jungen eine nicht zurückziehbare Vorhaut besitzt. Ein so weit verbreiteter Normalzustand erfordert folglich auch keine Behandlung.

IMAMURAs in Japan durchgeführte Studie belegt ebenso, dass die nicht zurückziehbare Vorhaut bei Jungen im Vorschulalter den Normalbefund darstellt.^[24] Imamura stellte nur bei 38,4% der 3-jährigen Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut fest. Imamuras Werte sind denen von Kayaba sehr ähnlich.^[18] Imamura stellt auch klar, dass eine nichtzurückziehbare Vorhaut a priori keiner Behandlung bedarf.^[24]

Concepción-Morales et al. untersuchten die Vorhautentwicklung bei 500 kubanischen Jungen im Alter von 0 bis 16 Jahren. Sie stellen fest, dass nur 3.8% der Unter-1-Jährigen Jungen eine komplett zurückziehbare Vorhaut hatten. Der Anteil der Jungen mit komplett zurückziehbarer Vorhaut lag laut Studie bei 19,1% bei den 1- bis 2-Jährigen und 81, 1% bei den 11- bis 16-jährigen Jungen. ^[25]

Das Forscherteam um Concepción-Morales führte noch eine weitere Studie über die Vorhautentwicklung durch:

Concepción-Morales et al. führten noch eine zweite Studie zur Vorhautentwicklung durch, deren Ergebnisse im Jahr 2002 veröffentlicht wurden. Diese zweite Studie entspricht hinsichtlich ihres Aufbaus der ersten Studie. So verwendet die Studie beispielsweise dieselbe Alterseinteilung. Auch die Ergebnisse sind der ersten Studie sehr ähnlich.

Bei dieser Studie wurde die Vorhautentwicklung bei 400 Jungen im Alter von 0 bis 16 Jahren. Die Studie stellte fest, dass nur 5.5% der Unter-1-Jährigen Jungen eine komplett zurückziehbare Vorhaut hatten, wobei sich der Anteil der Jungen mit komplett zurückziehbarer Vorhaut auf 14,5 % bei den 1- bis 2-Jährigen bzw. 82.3% bei den 11- bis 16-Jährigen erhöhte.^[19]

ISHIKAWA und KAWAKITA untersuchten die Zurückziehbarkeit der Vorhaut bei 242 japanischen Jungen. Sie fanden heraus, dass bei der Geburt kein Junge eine zurückziehbare Vorhaut hat, dagegen fanden sie in der Altersgruppe von 11 bis 15 Jahren 77% der Jungen mit zurückziehbarer Vorhaut vor. Das bestätigt die vorhergehenden Studienergebnisse darin, dass bei vielen Jungen die Vorhaut erst gegen Ende der Pubertät vollständig zurückziehbar wird.^[26]

AGAWAL, MOHTA und ANAND führten eine Studie an Jungen bis zum Alter von 12 Jahren in Delhi, Indien aus, der zufolge der Anteil an Jungen mit zurückziehbarer Vorhaut bis zum 12. Lebensjahr zunimmt.^[20]

Hsieh, Chang und Chang untersuchten in ihrer Studie die Vorhautentwicklung bei 2149 taiwanesischen Jungen im Alter von 7 bis 13 Jahren.^[27]

Sie stellten fest, dass sich der Anteil der Jungen mit einer vollständig zurückziehbaren Vorhaut von 8,2% bei den 7-Jährigen auf 58,1% bei den 13-Jährigen erhöhte.

Ko, Lui und Lee untersuchten 1145 taiwanesische Jungen im Alter von 7 bis 13 Jahren, sowie 60 weitere Jungen im Neugeborenenalter.^[21]

Yang, Liu, und Wie untersuchten die Vorhautentwicklung bei 10.421 chinesischen Jungen im Alter von 0 bis 18 Jahren.^[22]

Die Autoren stellten fest, dass von den 3- bis 6-jährigen Jungen nur 10,72% eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten. Bei den 7- bis 10-jährigen Jungen lag dieser Anteil bei 23,4%.

Ingesamt erhöhte sich laut Studie der Anteil der Jungen mit einer vollständig zurückziehbaren Vorhaut von 0% bei den Neugeborenen auf 42.26% bei den 11- bis 18-Jährigen.

Es gibt bis heute keine Studien in der medizinischen Literatur über die Entwicklung der Vorhaut über das 18. Lebensjahr hinaus. Anekdotische Belege zeigen aber, dass die meisten der wenigen Männer, die mit 18 immer noch eine nicht-zurückziehbare Vorhaut haben, davon berichten, dass sich auch deren Vorhaut noch allmählich dehnt und weitet, bis diese zumindest zu Beginn des 2. Lebensjahrzehnts vollständig zurückziehbar wird.

Die Ärzte Christopher J. COLD and John R. TAYLOR fügten ihrem vielzitierten Übersichtsarbeit über die menschliche Vorhaut auch eine Abhandlung über die normale Entwicklung der Vorhaut unter der „Embryologie“ bei. ^[28]

THORWALDSEN und MEYHOFF führten eine Umfrage unter jungen Männern in Dänemark durch, in der die Teilnehmer nach dem Alter befragt wurden, in welchem Sie das erste Mal ihre Vorhaut vollständig zurückziehen konnten. Sie stellten fest, dass das Durchschnittsalter, ab dem die Vorhaut das erste Mal zurückgezogen werden kann, 10,4 Jahre beträgt.^[23]

Fast alle Jungen kommen mit einer engen, nicht-zurückziehbaren Vorhaut auf die Welt, die mit der darunterliegenden Eichel verklebt ist. Eine verengte, nicht-zurückziehbare Vorhaut bei Jungen ist Teil der körperlichen Entwicklung und kein Grund zur Besorgnis. Die Vorhaut wird sich von selbst weiten, bis sie sich vollständig zurückziehen lässt.

Das Zurückziehen der Vorhaut darf niemals erzwungen werden. Die Vorhaut wird sich zurückziehen lassen, wenn sie bereit dazu ist. Es gibt kein „richtiges“ Alter, ab dem die Vorhaut zurückziehbar sein muss.

Noch etwa 50% der Jungen mit 10 Jahren können ihre Vorhaut nicht oder nur teilweise zurückziehen und etwa 10 % erreichen die vollständige Zurückziehbarkeit sogar erst gegen Ende der Pubertät auf natürlichem Wege, ohne dass damit gesundheitliche Probleme verbunden wären.

Eine beschwerdefreie, nicht-zurückziehbare Vorhaut – die auch als physiologische Phimose bezeichnet wird – ist keine Krankheit sondern ein natürlicher, entwicklungsbedingter Schutzzustand, der bis in die Adoleszenz andauern kann^[3]und keinerlei Behandlung bedarf.

Auch das ballonartige Aufblähen der Vorhaut beim Urinieren wird inzwischen als harmloses, vorübergehendes Phänomen in einem bestimmten Entwicklungsstadium betrachtet. Eine ausführliche Studie konnte keine damit einhergehende Beeinträchtigung der Blasenentleerung nachweisen.^[13]

Sollte eine enge oder nicht zurückziehbare Vorhaut für den Jungen zum Problem werden, stehen heute eine Vielzahl konservativer Behandlungsalternativen anstelle einer Zirkumzision zur Verfügung. Die Zirkumzision ist als Therapie für Vorhauterkrankungen heute in den meisten Fällen obsolet und vermeidbar.

FlexiEssays geben die persönliche Einschätzung des Autors wieder, die nicht notwendigerweise mit der allgemeinen Lehrmeinung kongruent ist.

Dieses FlexiEssay hat einen anonymen Primärautor.